医疗合同（含医疗服务及费用支付协议）.docx

医疗合同（含医疗服务及费用支付协议）

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

联系电话：[电话号码]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]/[患者授权代理人姓名]

身份证号：[患者身份证号]/[患者授权代理人身份证号]

住址：[患者住址]/[患者授权代理人住址]

联系电话：[患者联系电话]/[患者授权代理人联系电话]

鉴于乙方因[简述病情或需求]需要甲方提供医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着