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电子病历填写规范

一、总则

电子病历是医疗信息化的重要成果，它记录了患者从就诊到康复全

过程的医疗信息，对于提高医疗质量、保障医疗安全、促进医疗科研

等都有着至关重要的作用。为了确保电子病历的准确性、完整性和规

范性，特制定本填写规范。

本规范适用于各级各类医疗机构中使用电子病历系统进行医疗记录

的医护人员。

二、基本信息填写

（一）患者基本信息

1、姓名：填写患者真实姓名，如有曾用名应同时注明。姓名应与

患者有效身份证件一致，避免错别字、谐音字等错误填写。例如，“张

XX”不能写成“章XX”。

2、性别：准确选择男性或女性，不得误填。

3、年龄：填写周岁年龄，以实际出生日期计算。对于新生儿，应

填写出生天数。比如新生儿出生后第5天就诊，年龄应填“5天”。

4、民族：按照国家标准填写，如汉族、蒙古族等。

5、婚姻状况：如实填写未婚、已婚、离异、丧偶等。

6、职业：详细填写，如工人、教师、公务员等，应与患者实际从

事职业相符。

7、联系方式：填写患者本人或其家属能随时联系到的电话号码、

电子邮箱等，确保在医疗过程中需要沟通时能及时取得联系。

8、身份证号：