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医疗机构病历质量全流程控制与分级评价管理制度

一、总则

（一）方案名称

医疗机构病历质量“事前培训-事中管控-事后评价-整改闭环”全流程管理方案

（二）制定目的

针对临床病历书写中存在的“项目缺失（如现病史遗漏关键症状）、书写延迟（如入院记录超

24小时完成）、内容矛盾（如诊断与检查结果不符）、归档不及时”等问题，规范病历书

写、审核、评价、整改全环节，明确各岗位责任与质量标准，建立“科室自查-病案科审核-

医院评价”三级质控体系，提升病历书写规范性与准确性，为诊疗决策、医疗质量评估、医保

结算及医患纠纷处理提供可靠依据，符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等

法规要求，特制定本制度。

（三）适用范围

本制度适用于医疗机构所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等）、医技科室

（检验科、影像科等，涉及检查报告书写）、病案管理科，以及所有参与病历书写与审核的人

员（执业医师、护士、实习医师、病案质控员）；覆盖病历类型：门诊病历（普通门诊、急诊

门诊）、住院病历（入院记录、病程记录、手术记录、出院小结、检查报告）、电子病历与纸

质病历（电子病历需符合《电子病历应用管理规范》）。

（四）基本原则

1.全程质控：从病历书写启动（患者入院/就诊）到归档（出院后72小时内），每个环节均

设置质控节点，避免“终末审核时才发现问题”；

2.分级评价：按病历质量水平分为A（优秀）、B（合格）、C（不合格）三级，对应不同奖

惩与整改要求，突出重点管控；

3.责任到人：明确“谁书写、谁负责，谁审核、谁把关”，医师对病历内容真实性与完整性负

责，科室质控员与病案科对审核结果负责；

4.持续改进：定期汇总质控问题，分析根源（如“书写延迟因临床workload过大”），针对

性优化流程（如调整排班），避免同类问题重复发生；

5.依规合规：严格遵循国家病历书写规范与医保政策要求，确保病历数据可用于医保结算、

科研统计与医疗质量评估。

二、基础管理要求

（一）组织架构与职责分工

1.病历质量控制领导小组（决策层）：

组成：院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务科、病案科、质控科、临床科室

主任为成员；

职责：审定病历质量标准与评价指标，审批年度质控计划与经费，解决质控重大争议

（如“疑难病历是否合格”），每季度召开质控会议通报结果。

2.病案科（执行层，核心质控部门）：

组成：病案科主任（牵头）、专职质控员（按床位数1:50配置，如500张床配10

名）、编码员（负责ICD编码质量）；

职责：

制定病历质量检查细则（含评分标准），更新《病历书写常见问题手册》；

对出院病历进行100%终末审核，对运行病历（住院超3天）进行20%随机抽

查；

每月汇总质控问题，向临床科室下发《病历质量整改通知书》；

组织病历质量培训与优秀病历评选。

3.临床科室质控组（一线管控层）：

组成：科室主任任组长，主治医师及以上职称医师任质控员（每科室至少2名），护

士长（负责护理记录质控）；

职责：

事前：组织科室人员学习病历书写规范，新员工入科时进行专项培训；

事中：对运行病历每日自查（重点查入院记录、首次病程记录及时性），出院前

3天完成科室预审核；

事后：接收病案科整改通知后，3个工作日内完成问题病历修改，反馈整改结

果。

4.医院质控科（监督层）：

职责：每月抽查病案科质控记录（核实问题判定准确性），每季度开展病历质量专项

督查（如“手术记录完整性专项检查”），评估质控效果，向领导小组提交改进建议。

（二）病历质量标准与评价指标

1.核心质量标准（分维度制定）：

扣分规则

质量维度门诊病历标准住院病历标准

（每项不符合扣2-5分）