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颈椎间盘突出中医病历模板

一、病历封面

科别：中医科

病房：XX病房

床号：XX

住院号：XXXXXXXX

二、入院记录

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

籍贯：XXX

职业：XXX

婚否：已婚/未婚

民族：汉族/其他

入院日期：XXXX年XX月XX日

现住址：XXX

邮编：XXXXXX

三、病史采集

1.主诉：颈项部疼痛XX天，加重XX天。

2.现病史：

患者于XX天前无明显诱因出现颈项部疼痛，呈持

续性，活动后加剧。曾于当地医院就诊，诊断为“颈椎间

盘突出”，给予止痛药物治疗后症状略有缓解，但停药后

症状复发。为进一步治疗，前来我院就诊。

3.既往史：

无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物、食物过敏史。

4.个人史：

居住环境：居住于XXX地区，环境良好。

工作性质：XXX职业，工作强度适中。

吸烟史：无吸烟史。

饮酒史：无饮酒史。

接触史：无放射性物质、化学物质接触史。

5.家族史：