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附属医院新技术、新项目准入申请表

项目名称：

科室：

申请时间：年月日

项目负责人性别民族出生年月

职务职称最高学历

电话邮箱

新技术、新项目开展人员名单

姓名科室性别职称学历担任本项目的工作

该技术项目目前在国内外及省内临床应用基本情况：

科室技术力量、人员配备和设施情况：

临床应用意义、适应症和禁忌症：

社会效益、经济效益、医疗成本（含医疗设备等）：

新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

新技术、新项目预见的风险评估及应急处理预案：

拟开展该技术项目经费预算(必填，请说明所需耗材、设备情况、是否需要

购置及技术宣传等）：

科室讨论意见：

是否参与评优评选：

科主任签字：