病例分析报告范文(3篇).pdfVIP

第1篇

一、病例概述

患者，男，35岁，因反复发作性胸闷、胸痛1个月，加重3天入院。患者既往有

高血压病史5年，无吸烟、饮酒史。入院查体：血压160/95mmHg，心率88次/分，

律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏听诊：心率88次/分，律齐，心音清

晰，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图：V1~V6导联ST段轻度抬高，T波倒

置。

二、诊断与鉴别诊断

1.诊断

根据患者病史、临床表现和心电图检查，初步诊断为急性冠状动脉综合征（ACS）。

2.鉴别诊断

（1）心肌炎：患者有高血压病史，但心肌炎患者常伴有发热、乏力、肌肉酸痛等

症状，心电图多表现为ST-T改变和心律失常，与本例不符。

（2）心绞痛：患者有胸闷、胸痛症状，但心绞痛发作时间较短，一般为数分钟，

且心电图多表现为ST段压低和T波倒置，与本例不符。

（3）心肌梗死：患者有胸闷、胸痛症状，心电图表现为ST段抬高和T波倒置，符

合心肌梗死诊断标准，但患者症状持续时间较长，考虑为ACS。

三、治疗

1.休息：患者应绝对卧床休息，避免劳累和情绪激动。

2.抗血小板治疗：给予阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日

1次。

3.抗凝治疗：给予华法林3mg，每日1次，监测INR