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病历书写质量评分标准

一、病历书写的基本要求

病历是医疗工作的重要记录，它反映了患者从就诊到治疗的全过程。

一份高质量的病历不仅有助于医生准确诊断和治疗疾病，还能为后续

的医疗决策提供重要依据。因此，明确病历书写的基本要求至关重要。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。客观就是要如实记

录患者的症状、体征、检查结果等，不能主观臆断；真实要求所写内

容必须是实际发生的，不能虚构；准确则强调记录的信息要精准无误，

避免模糊或歧义；及时是指在规定的时间内完成病历书写，以便及时

为诊断和治疗提供参考；完整要求病历涵盖患者就诊的各个方面，包

括基本信息、病史、诊疗经过等。

病历书写要用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或

黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病

历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体

征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中应规范使用医学术语，文

字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

二、病历书写质量评分标准细则

（一）一般项目

一般项目包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出

生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、入院时间、记录时

间、病史陈述者等。这部