病情案例分析报告范文(2篇).pdfVIP

第1篇

一、病例概述

患者信息：

-姓名：张三

-性别：男

-年龄：45岁

-职业：工程师

-入院日期：2023年3月10日

-出院日期：2023年4月20日

主诉：

患者于入院前一周出现持续性胸痛，伴有呼吸困难，夜间加重，严重影响睡眠。患

者自述无明显诱因，既往无类似病史。

现病史：

患者于入院前一周开始出现胸痛，疼痛性质为压榨样，位于胸骨后，向左肩部放射。

疼痛持续约10-15分钟，休息后可缓解。同时，患者出现呼吸困难，活动后明显，

夜间平躺时加重。患者无发热、咳嗽、咳痰等症状。发病后未就医，自行服用止痛

药效果不佳。

既往史：

患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

家族史：

患者父母均健在，家族中无类似病史。

体格检查：

-体温：36.5℃

-脉搏：90次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

胸部检查：

-心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

-腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。

实验室检查：

-血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

-肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L。

-肾功能：BUN6.8mmol/L，Cr95