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2025年医疗质量持续改进实施方案——

以系统性优化推动高质量医疗服务升级

医疗质量是医院生存发展的核心，也是保障患者安全、提升就

医体验的根本。为落实《“健康中国2030”规划纲要》《医疗质量管

理办法》等要求，结合我院当前质量现状（如关键环节风险防控存

在漏洞、区域医疗同质化不足、患者体验待优化等问题），特制定

2025年医疗质量持续改进实施方案，以“系统设计、精准发力、闭

环管理”为原则，推动医疗质量从“被动监管”向“主动改进”转型，从

“单点提升”向“全流程优化”升级。

一、方案背景与总体目标

（一）背景分析

当前，我院医疗质量建设面临三大挑战：一是安全底线需加固

——2024年不良事件报告中，用药错误、手术并发症等环节占比达

35%，反映风险防控的精准性不足；二是质量均质化待提升——医

联体内部基层机构的高血压、糖尿病规范管理率较本院低20个百

分点，区域医疗质量差距明显；三是患者体验有痛点——2024年患

者满意度调查显示，“检查等待时间长”“报告领取不便”等问题占投

诉总量的40%，服务流程的患者视角缺失。

（二）总体目标

以“安全、精准、温度”为核心，通过一年实施，实现三大目标：

1.安全底线筑牢：全院不良事件发生率较2024年下降15%以

上，用药错误、手术并发症等关键风险事件发生率下降20%；

2.质量效能提升：三级手术及以上占比提高5%，医联体内部

常见病诊疗规范率提升至90%以上，关键质量指标（如CMI值、

抗菌药物使用强度）达标率100%；

3.体验感显著增强：患者平均就诊等待时间缩短25%，满意度

提升至92%以上，投诉率下降30%。

二、核心任务：聚焦三大维度精准发力

（一）构建全流程质量安全防控体系——守牢“零差错”底线

安全是医疗质量的基石，需从“风险识别—实时监测—闭环整

改”全链条强化防控：

1.精准识别高风险环节：针对手术、用药、护理、院感四大关

键领域，采用失效模式与效应分析（FMEA）工具开展系统性风险

评估。例如，手术科室重点分析“围手术期低体温”“手术部位标识

错误”等风险点，识别出“术前保暖措施缺失”“标识核对流程不严谨”

等5项核心失效模式，制定“术前30分钟开启保温毯”“手术部位双

人双核对”等针对性管控措施；

2.强化实时智能监测：依托电子病历系统（EMR）、护理信息

系统（NIS）搭建质量安全智能预警平台，对用药错误（如配伍禁

忌、剂量超标）、生命体征异常（如术后低血压）、院感风险（如

多重耐药菌定植）等场景实现实时报警。例如，当医生开具“头孢

曲松+钙剂”时，系统自动弹窗提示配伍禁忌，拦截率达100%；

3.完善不良事件闭环管理：推行“非惩罚性报告+根本原因分析

（RCA）”机制，要求所有不良事件24小时内线上报告，每月组织

多学科团队开展RCA分析——不是“问责个人”，而是“改良流程”。

例如，针对“患者输液时药液外渗”事件，通过RCA发现“护士未对

长期输液患者进行血管评估”是根因，进而完善“输液患者血管评估

记录表”，要求每班护士动态评估并记录，外渗发生率较2024年下

降40%。

（二）推动医疗质量同质化与技术精准化——提升“高价值”医

疗能力

聚焦“疑难重症能力提升”与“基层质量均质化”，推动医疗资源

高效配置：

1.统一区域质量指标体系：联合医联体成员单位制定《区域医

疗质量核心指标目录》，涵盖10项共性指标（如高血压规范管理

率、手术患者术前评估率）和5项专科指标（如心内科的PCI术后

随访率、骨科的关节置换术后感染率），每季度开展指标互查与反

馈，确保基层机构指标达标率同步提升；

2.搭建技术协同共享平台：针对基层机构“看不了、看不好”的

问题，开设“远程多学科会诊（MDT）”“专家下沉带教”“专项技术

培训”三大机制。例如，每周安排心内科专家到基层医院坐诊，同

步开展“高血压合并糖尿病诊疗”专题培训，基层机构该病种规范管

理率从2024年的65%提升至90%；

3.强化技术能力分层建设：三级医院重点提升疑难重症诊疗能

力，例如开展“机器人辅助手术”“微创介