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2024年医保基金违规使用典型问题分析：检验

检查篇专题报告

一、政策背景与监管态势

2024年8月，国家医疗保障局正式发布《定点医疗机构违法违规使用医

疗保障基金典型问题清单（2024版）》，这是继2021年医保基金监管条例实

施以来最为全面系统的违规问题指南。该清单将临床检验类违规问题单独列为

重点监管领域，反映出检验检查环节已成为医保基金流失的高风险区。

近年来，随着医疗技术发展和检验项目增多，医疗机构检验检查费用呈现

快速增长态势。据统计，2023年全国三级医院检验检查费用占医疗总收入比例

已达18%-25%，部分医疗机构甚至超过30%。这种增长既包含合理的医疗需

求扩大，也隐藏着大量不规范行为。医保飞检数据显示，2023年全国查处检验

检查类违规案件数量同比增长47%，涉及金额占全部追回基金的35.6%。

本次发布的典型问题清单具有鲜明的时代特征和监管导向。与往年相比，

2024版清单首次采用专科分类方式，将临床检验与医学影像单独列出，并细分

为过度检查、超标准收费和项目串换三大违规类型。这种分类方式既体现了医

保监管的专业化趋势，也为医疗机构自查自纠提供了明确指引。

二、过度检查问题深度解析

过度检查作为检验领域最普遍的违规行为，其表现形式复杂多样。从本质

上看，这类违规主要源于医疗机构将本应个体化的检验方案简化为固定套餐，

忽视了临床实际需求。具体分析如下：

在感染指标检测方面，存在明显的扩大化倾向。降钙素原(PCT)检测本应限

于重度感染患者的病情监测，但部分医院将其纳入常规入院检查套餐，甚至与

血常规捆绑收费。同样，C反应蛋白和超敏C反应蛋白的联合检测也常被滥

用，这两种指标在临床价值上存在重叠，除非特殊病例，同时检测缺乏医学必

要性。

心血管标志物检测的套餐化现象尤为突出。心肌酶谱常被不合理地扩展为

包含超敏C反应蛋白、肌钙蛋白T、肌红蛋白的大套餐。临床研究表明，对

于非急性冠脉综合征患者，这种全面筛查的阳性率不足5%，却增加了患者

30%-50%的检验费用负担。B型钠尿肽(BNP)作为心衰特异性指标，也被不少

医院列为常规检查项目，忽视了其适用人群的特殊性。

肿瘤标志物筛查的普遍化值得警惕。清单显示，部分医院在无任何临床症

状或高危因素的情况下，常规开展包括AFP、CEA、CA125等在内的肿瘤标志

物套餐检查。循证医学证据表明，这种撒网式筛查的假阳性率高达85%，不

仅造成医疗资源浪费，还可能引发不必要的心理负担和后续检查。

特殊检测项目的滥用问题同样严重。如前列腺特异性抗原(PSA)检测在无泌

尿系统症状男性中的普遍开展，甲状腺抗体检测在非甲状腺疾病患者中的常规

应用等。这类检测往往单价较高，且临床价值有限，却成为增加医院收入的便

捷途径。

三、超标准收费行为剖析

超标准收费是检验领域另一类高发违规行为，其本质是医疗机构通过改变

计价方式或规避优惠政策变相提高收费标准。深入分析可见以下几种典型模

式：

第一种是拆分收费。以血栓弹力图试验(TEG)为例，按规定应按项收费，

但部分医院却按使用的试剂杯数计费。一个标准TEG检测通常需要4-6个试剂

杯，按此方式收费可使单次检测费用提高3-5倍。类似情况也见于血气分析项

目，本应整体计价的项目被拆分为pH值、氧分压、二氧化碳分压等十余个单

项分别收费。

第二种是方法学加收滥用。化学发光法因其灵敏度高、特异性好，被允许

在基础价格上加收一定费用。但调查发现，约28%的医疗机构在未实际使用化

学发光法的情况下仍收取加收费用。更有甚者，将普通的酶联免疫吸附试验

(ELISA)结果通过检验系统设置为化学发光法报告，构成双重违规。

第三种是规避价格优惠政策。典型案例是流感病毒抗原检测，按规定甲乙

流同时检测时乙流检测应享受40%的价格优惠，但多数医院仍按全价收费。类

似情况也见于血气分析中的电解质检测，同时检测时无机元素测定本应享受

30%折扣，但实际执行中这一政策常被忽视。

值得注意的是，超标准收费往往与检验试剂供应链管理混乱有关。部分医

院检验科与试剂供应商存在不正当利益关系，通过提高收费标准来弥补试剂采

购中的额外成本。这种利益链条的存在，使得价格违规具有相当的隐蔽性和顽

固性。

四、项目串换的复杂形态

项目串换作为技术性最强的违规类型，