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脑梗的soap病历书写范文

#脑梗患者SOAP病历。

一、主观资料（S，Subjective）

#（一）现病史。

患者张大爷，今年72岁，是个特别开朗的老头儿，平时就喜欢在小区里跟老伙伴

们下下棋、唠唠嗑儿。大概3天前吧，张大爷正跟人下棋下得热火朝天呢，突然就觉

得左边胳膊和腿没劲儿了，拿棋子的手一哆嗦，棋子就掉到地上了。当时他还以为是

坐久了麻了呢，就想站起来活动活动，结果左腿一软，差点没摔倒。这可把一起下棋

的老哥儿几个吓坏了。

从那之后，左边的胳膊和腿就越来越不得劲儿，感觉就像不是自己的似的。而且

说话也开始不利索了，舌头就像打了结，本来能把老伙伴们逗得哈哈大笑的笑话，这

会儿也讲不利索了。大爷心里也有点发慌，但是想着可能缓缓就好了，就没太当回事

儿。可是过了这三天，症状一点没减轻，家里人发现了，赶紧就把他送到咱们医院来

了。

#（二）既往史。

张大爷身体还算可以，就是有点高血压，都十多年了，一直吃着降压药呢，不过

有时候血压还是控制得不太稳。还有就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包多，

不过前几年在家人的劝说下已经戒烟了。

#（三）家族史。

家里人都还挺健康的，没听说有啥遗传病之类的。他老伴儿身体也不错，孩子们

都在身边，家庭氛围挺好的。

#（四）社会史。

张大爷退休前是个工人，一辈子勤勤恳恳的。退休后就过着悠闲的生活，每天除

了跟老伙伴们玩，就是帮忙接送孙子上下学。小区里的人都很喜欢他，说他是个热心

肠，哪家有点啥事儿他都愿意帮忙。

二、客观资料（O，Objective）

#（一）体格检查。

1.生命体征。

体温：36.8℃，正常范围，这一点还不错，大爷没有发烧啥的。

血压：160/95mmHg，血压还是有点高，看来这高血压还是得好好控制啊。

心率：80次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。

呼吸：18次/分，也很正常。

2.神经系统检查。

意识清楚，但是精神有点萎靡，不像平时那么精神抖擞了。

左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面大概30度左右，下肢只能在床上平

移，跟右侧肢体比起来差太多了。而且左侧肢体的肌张力也有点低，摸起来软趴趴

的。

感觉功能检查发现，左侧肢体的浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）都有点减退，用

棉签轻轻划他左边的皮肤，他说感觉没有右边那么明显。

病理反射：巴氏征阳性，这可不是个好现象，提示神经系统可能有损伤了。

语言功能方面，说话含糊不清，表达有些困难，只能简单地说几个字，像“疼”

“水”之类的。

#（二）实验室检查。

1.血常规。

白细胞计数正常，没有炎症感染的迹象。

红细胞计数、血红蛋白含量等也都在正常范围，不存在贫血等情况。

2.凝血功能检查。

凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等指标正常，出血风险应该不大。

3.生化检查。

血糖有点偏高，7.5mmol/L，可能是因为生病应激反应，也可能是本身就有点血

糖代谢的小问题。

血脂方面，甘油三酯和胆固醇都偏高，这对血管可不好啊，容易形成血栓。

肾功能正常，这是个好消息，说明肾脏还挺健康的。

#（三）影像学检查。

1.头颅CT。

发现右侧基底节区有低密度影，这很可能就是导致张大爷出现这些症状的脑梗病

灶了。这个部位对肢体运动和语言功能都有影响，怪不得大爷左边身子不利索，说话

也不利索呢。

三、评估（A，Assessment）

#（一）疾病诊断。

根据患者的病史（突然起病的左侧肢体无力、言语不清，有高血压病史）、体格

检查（左侧肢体肌力下降、感觉减退、巴氏征阳性等）以及影像学检查（头颅CT显示

右侧基底节区低密度影），初步诊断为急性脑梗死。同时，患者还存在高血压、高脂

血症、高血糖（可疑糖尿病）等危险因素，这些因素都可能加重病情或者导致再次发

病。

#（二）病情严重程度评估。

从目前的情况来看，张大爷的病情属于中等严重程度。左侧肢体的运动和感觉功

能都受到了明显影响，语言功能也有障碍，这对他的日常生活会造成很大的不便。而

且他的血压、血脂、血糖等指标都不理想，需要进一步控制，以防止病情进一步恶化

或者出现并发症。

#（三）预后评