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2026年医院院感持续改进工作计划

为全面落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等文件要求，进一步提升医院感染预防与控制（以下简称“院感”）工作的科学化、规范化、精细化水平，切实保障患者安全与医务人员职业健康，结合医院2026年度总体发展目标及上年度院感质控反馈问题，制定本持续改进工作计划。本计划以“预防为主、系统优化、精准防控、全员参与”为原则，聚焦重点环节、关键流程与薄弱领域，通过机制创新、技术赋能与文化培育，推动院感管理从“被动应对”向“主动预防”、从“经验驱动”向“数据驱动”转型升级。

一、强化组织架构，完善责任体系

1.优化院感管理三级网络效能

调整院感管理委员会成员结构，新增临床药学、医学工程、信息管理等部门负责人为委员，强化多学科协同决策能力；明确委员会年度核心任务：每季度专题研讨1项高风险领域改进方案（如手术部位感染防控、血液净化中心感控优化等），每半年组织1次全院感控风险评估。

科室感控小组实行“双组长”制（科主任+护士长），增设“感控督导员”岗位（由高年资护士或主治医师担任），负责日常流程巡查、问题记录与整改跟踪；制定《科室感控小组工作手册》，明确“日巡查、周汇总、月分析”的标准化工作流程，要求每月向院感科提交包含具体问题、整改措施及效果评价的书面报告。

2.落实感控责任清单制

修订《全员感控岗