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医疗机构医疗质量管理与持续改进制度

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医疗机构医疗质量管理与持续改进制度经过多年实践逐步完善，形成了涵盖质

量标准、风险防控、流程优化、人才培养等多维度的制度框架。根据2023年医疗

行业质量提升三年行动计划要求，制度体系重点强化了标准化建设、数据驱动决策

和服务效能提升，是当前制度建设的核心内容解析：

一、管理架构与职责规范

医疗机构实行省级质控中心-市级质控中心-医院质量管理科-临床科室-病区

质控员五级管理体系。病区质量管理由科主任全面负责，下设医疗质量总监、护

理质量主管、院感控制专员三级岗位，实行质量指标月分析会商制度。2024年新

规明确要求二级医院必须设立专职医疗质量管理岗位，其专业能力认证纳入职称晋

升前置条件，要求持证人员每年完成不少于48学时的专项培训，其中临床路径管

理、不良事件分析等模块占比不低于60%。

二、质量管控与标准化建设

实施PDCA+QCC双循环机制：构建1+6+N质控体系（1个质量手册+6大核心

制度+N个专科标准），重点推进手术安全核查、麻醉风险分级、抗生素管理三大

国控指标标准化。推行质量安全积分制，将抗菌药物使用强度、万例手术并发症

率等12项核心指标纳入科室绩效考核，实行红黄绿三色预警管理。建立不良事件