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病历整改报告

病历质量检查整改报告

1李翠花女65岁肝性脑病检查病历发现病程记录少两次立即

要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写当日已经及时整改完成

2张家诺男1岁病毒性皮疹检查知情谈话少孙红雨医师手签

名。

当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。

3荷香女6岁病毒性皮疹检查发现病程记录少两次立即要求孙

红雨医师记录完成当日整改到位。

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控甲级病历率达

到90.6%乙级病历率

9.4%无丙级病历。

一、存在问题：

辅助检查不全、未及时进行分析。

部分疑难病例讨论缺乏内容医疗信息填写不完整。

阑尾炎手术病例禁食一天应用复方氨基酸2天使用二联（头

孢西丁加甲硝唑）抗生素至：部分项目记录不详如身份证、地

址、出院诊断填写不全等。

出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复

诊的病人未写随诊期限。