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外院正畸拆除托槽免责协议书(2025年最新)10

篇

篇1

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，联

系方式：_________

乙方（医疗机构）：_________，位置：_________，联系方式：

_________

鉴于甲方在乙方处接受正畸治疗，并因个人原因需拆除托槽，为

明确双方权利义务，避免纠纷，达成以下协议：

一、协议内容

1.甲方在乙方处接受正畸治疗，并因个人原因需拆除托槽。

2.乙方同意为甲方提供托槽拆除服务。

3.甲方需按照乙方的规定支付相关费用。

4.乙方保证在拆除托槽过程中严格遵守医疗操作规程，确保甲方

安全。

5.甲方需严格遵守乙方的相关规定，不得在拆除托槽过程中擅自

更改方案或拒绝配合。

6.乙方在拆除托槽过程中，如遇到意外情况，应及时与甲方沟通，

共同解决问题。

7.甲方需承担在拆除托槽过程中可能产生的额外费用。

8.乙方保证在拆除托槽后，甲方能够恢复正常的生活和工作。

9.甲方需对拆除托槽后的效果有合理的预期，不得过度依赖乙

方。