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事故责任确认书

为明确于____年__月__日发生的一起XXXX事故（例如：道路交

通事故、生产安全事故、工伤事故等）（以下简称“本次事故”）的

事实经过与责任划分，保障各方当事人的合法权益，依据中华人民共

和国相关法律法规，如《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和

国道路交通安全法》、《中华人民共和国安全生产法》等规定，经事

故相关方共同调查、核实与协商，在XX地点（例如：XX公安局交通

警察支队XX大队/XX公司安全生产委员会）（以下简称“主持方”）

的见证与主持下，特订立本《事故责任确认书》，以资共同信守。

第一条、事故基本情况

1.事故发生时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分。

2.事故发生地点：请详细填写事故发生地的具体位置，例如：XX

省XX市XX区XX路与XX路交叉口南侧100米处。

3.事故涉及方基本信息：

甲方（当事人A）：姓名/单位名称：_______________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

联系方式：_______住址/地址：______________

乙方（当事人B）：姓名/单位名称：_______________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

联系方式：_______住址/地址：______________

第二条、事故经过详述

经各方共同确认，本次事故的事实经过如下：

1

（此段落中，应客观、详细、准确地描述事故发生的全过程。建议包

含以下要素：1.当事各方在事故发生前的行为状态（例如：车辆行

驶方向、速度、行人动态、作业内容等）。2.事故发生的直接诱因

和具体瞬间（例如：车辆追尾、闯红灯、操作设备失误、高空坠物等）。

3.事故导致的直接后果（例如：人员伤亡情况、车辆/财产损坏程度、

工作停滞等）。4.事发后各方采取的措施（例如：抢救伤员、保护

现场、报警、报告上级等）。

第三条、证据清单

本确认书所作出的责任认定，基于以下经各方质证无异议的证据

材料：

1.[例如：道路交通事故认定书（编号：XXXXXX）]

2.[例如：现场监控录像光盘及截图]

3.[例如：当事人陈述与申辩笔录]

4.[例如：车辆技术检验报告]

第四条、责任认定与法律依据

根据上述事实与证据，依据《中华人民共和国道路交通安全法》

第XX条[或《民法典》第1165条关于过错责任原则的规定，或其他

相关法律]，对本次事故的责任划分如下：

甲方（当事人A）在本次事故中的行为，违反了[具体法律条款

或安全规范，例如：“《道路交通安全法》第四十三条：同车道行驶

的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离”]

之规定，其[具体过错行为，例如：“超速行驶及未保持安全车距”]

2

是导致本次事故发生的直接主要原因。因此，甲方负本次事故的全部

责任/主要责任（建议明确责任比例，如70%）。

乙方（当事人B）在本次事故中，[描述其行为，例如：“驾驶

行为符合交通规则，无证据表明存在过错”]。因此，乙方在本次事

故中无责任/次要责任（建议明确责任比例，如30%）。

第五条、损失承担与后续处理

基于第四条的责任认定，对本次事故造成的损失承担方式约定如

下：

1.财产损失：由[责任方名称]在XXXX年XX月XX日前，赔偿[无

责任方/次要责任方名称]的车辆维修费、财物损失费等共计人民币

_XXXX_元（大写：___XXX___）。

2.人身损害赔偿：由[责任方名称]承担[受害方名称]的医疗费、

误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金（如构成伤残）等全部法定赔

偿项目，具体金额以票据或司法鉴定结论为准，并于XXXX年XX月

XX日前支付完毕。

3.保险理赔：各方同意积极配合，通过[责任方名称]所投保的

[例如：机动车交通