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中西医协同科室建设项目申报书

申报专科名称：

专科负责人：

所属医疗机构：(盖章)

联系人：

手机：

电子邮箱：

XX市卫生健康委员会

一、申报医院基本情况(带★需提供佐证材料，下同)

医疗机构名称(第一名称)

统一社会信用代码

医疗机构等级三级二级

机构类别

综合医院中医医院专科医院妇幼保健院

（仅可选一项）

职工总数名专业技术人员名

★中药房设置达到《医院中药房基本标准》是否

★医院中药药学服务能满足专科中医诊疗需要是否

服务形式门诊住院

编制床位数（如有住院病房

中医科室设置张

）

病房是否独立设置是否

接受3个月以上中医专科护理

是否

培训

★中医护理人数人

开展专科中医护理技术项

二、专科服务规模及能力

科室名称及代码专科编制床位数张

门诊个专科实际开放床位数张

中医综合治疗室是否面积㎡

★中西医结合重点病种联合门诊个

开设亚专科：个

亚专科方向1：

★设置亚专科

亚专科方向2：

亚专科方向3：（多方向可加行

）

病种数：个

病种名称1：

★中西医协同治疗疗效显著的病

种，且制定了中西医结合诊疗方病种名称2：（多病种可加行）

案