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慢性肠炎门诊病历范文

一、患者信息

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

职业：[职业名称]

住址：[详细住址]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

反复腹痛、腹泻3个月，加重1周。

三、现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹痛，多为脐周隐痛，

呈间歇性发作，每次持续数小时后可自行缓解。同时伴有腹

泻，每日排便3-4次，大便呈稀糊状，无脓血及黏液。曾

自行服用黄连素“”等药物，症状有所缓解，但停药后易反

复。近1周来，因进食生冷食物，腹痛、腹泻症状加重，

腹痛程度较前剧烈，为阵发性绞痛，每日排便次数增至5-6

次，伴有腹胀、恶心，无呕吐、发热。发病以来，患者精神、

睡眠受影响，食欲减退，体重下降约2kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物

及食物过敏史。

五、个人史

生于本地，久居本地，否认疫区、疫水接触史。无烟酒

等不良嗜好。工作压力较大，经常熬夜，饮食