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病历质量评分标准及病案质控评分表

一、病历质量评分标准概述

病历质量评分标准是医疗机构对病历书写质量进行量化评价的重要工具，

旨在规范医疗文书书写，提高医疗质量。根据现行标准，病历质量通常分为三

个等级：甲级病历（≥90分）、乙级病历（75-89分）和丙级病历（75

分）。

二、病历质量评分细则

（一）入院记录评分标准（20分）

扣分项目：

1.主诉、现病史描述有缺陷-扣2分

2.主诉与现病史不符-扣2分

3.既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项-每项扣1分

4.表格病历中体格检查记录有漏项-每项扣0.5分

5.专科情况没描述-扣2分

6.缺病历记录者签字-单项否定项扣5分

质量要求：

主诉应重点突出、简明扼要，能导致第一诊断

现病史应围绕主诉，详细记录发病到就诊前的全过程

既往史应包括既往健康状况、疾病史、手术史等

体格检查应项目完整、描述准确

（二）首次病程记录评分标准（8分）

关键时间节点：

首次病程记录需在8小时内完成

入院48小时内需有主治医师首次查房记录