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疑难病例讨论记录本(合集五篇)

疑难病例讨论记录一

患者信息：患者姓名，男，65岁。因“反复胸痛3年，

加重伴呼吸困难1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸

痛，呈压榨性，位于心前区，每次持续约5-10分钟，休息

或含服硝酸甘油可缓解，未予以重视。近1周来，胸痛发作

频繁，程度加重，且伴有呼吸困难，活动后明显，夜间不能平

卧。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，

平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制欠佳。有

吸烟史40年，约20支/日。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/

分，血压160/90mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇

发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底可闻及湿啰

音。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及

3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，双下

肢凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T段改变，V1-

V5导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌

酸激酶同工酶（CK-MB）升高至50U/L（正常参考值0-

25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）升高至1.2ng/ml（正常参考值

0-0.04ng/ml）。心脏超声：左心室增大，室壁运动减弱，

射血分数（EF）为35%（正常50%-70%）。胸部X线：心

影增大，肺淤血表现。

初步诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级；2.

高血压病3级（极高危组）。

讨论过程：

-心内科医生A认为：患者有典型的胸痛症状，结合心

电图ST-T段改变及心肌酶谱升高，冠心病诊断明确。目前

心功能较差，可能与长期心肌缺血导致心肌损伤有关。治疗上

应积极改善心肌缺血，控制血压，减轻心脏负荷。可给予硝酸

酯类药物扩冠，β受体阻滞剂减慢心率、降低心肌耗氧量，

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）改善心室重构。同时，应加

强利尿剂的使用，减轻水肿和肺淤血。

-心内科医生B提出疑问：患者胸痛症状加重是否存在

其他原因？如冠状动脉痉挛、微血管病变等。建议进一步行冠

状动脉造影检查，以明确冠状动脉病变情况。对于心功能不全

的治疗，除了药物治疗外，还应考虑患者的容量管理，严格控

制液体入量，避免加重心脏负担。

-心内科医生C补充道：患者有长期吸烟史和高血压病

史，这两个危险因素可能协同作用，加速了冠状动脉粥样硬化

的进展。在治疗过程中，应加强对危险因素的控制，劝导患者

戒烟，强化血压管理，将血压控制在更理想的范围。此外，对

于患者的心功能不全，可考虑加用醛固酮拮抗剂，进一步改善

预后。

最终决策：完善冠状动脉造影检查，根据检查结果制定进

一步的治疗方案。继续给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI

等药物治疗，加强利尿剂和醛固酮拮抗剂的使用。同时，加强

对患者的健康教育，劝导戒烟，严格控制血压和液体入量。

疑难病例讨论记录二

患者信息：患者女性，42岁。因“反复发热伴关节疼痛

2个月”入院。患者2个月前无明显诱因出现发热，体温波

动在38-39℃之间，伴有双侧膝关节、腕关节疼痛，活动受

限。曾在当地医院就诊，给予抗生素治疗无效。

既往史：无特殊。

入院查体：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/

分，血压120/80mmHg。神志清楚，全身皮肤未见皮疹，浅表

淋巴结未触及肿大。双侧膝关节、腕关节肿胀，压痛明显，活

动度受限。心肺听诊未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾

未触及肿大。

辅助检查：血常规：白细胞计数12×10/L，中性粒细

胞比例78%，血红蛋白100g/L，血小板计数250×10/L。

红细胞沉降率（ESR）80mm/h，C反应蛋白（CRP）100mg/L。

类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）均阴

性。抗核抗体（ANA）阳性，滴度1:1000，抗双链DNA抗体

（抗ds-DNA抗体）阴性，抗Sm抗体阴性。关节超声：双

侧膝关节、腕关节滑膜增厚，关节腔内有少量积液。

初步诊断：1.未分化结缔组织病？2.感染性关节炎待排。

讨论过程：

-风湿免疫科医生A