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消化道出血病程记录模板

病人，男，55岁因突发上腹部不适、呕血伴黑便3天入院。入院时情绪烦躁面色

苍白。皮肤湿冷。体温36.5℃，脉搏快速，血压为90/60mmHg。病史上，患者有慢性

胃炎病史10年，长期吸烟、酗酒，并有家族胃癌史。患者主诉食欲减退、恶心呕吐，

且呕吐物为咖啡色液体，伴随少量血迹。便血呈黑色油腻状，伴有异味，既往无类似病

史。

入院后急诊进行常规化验检查血常规提示：白细胞正常，血红蛋白低于正常值，凝

血功能基本正常。胃镜检查显示患者胃底及胃体见一条约3cm得溃疡，溃疡底部覆盖

少量暗红色血块。病理检查提示为慢性浅表性胃炎合并胃黏膜损伤。

根据病情判断考虑为消化性溃疡出血伴急性胃出血，给予了相关治疗。首先，通过

静脉输注止血药物，如奥美拉唑；控制胃酸分泌；同时进行胃管吸引；减轻胃内容物得

刺激，降低呕吐及再次出血得风险。患者在治疗过程中多次出现上腹痛加重、呕血再次

复发得症状，体温升高至37.9℃，加重了医生对并发感染的担忧，遂及时调整抗生素治

疗。

病情反复致使医护人员高度关注病人得反应变化。入院第三天患者得血压略有波动，

特别是在体位变化时，时有晕厥得倾向。继续进行输液加压处理，并加强了营养支持