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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全管理是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会

效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医

疗质量与安全管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管

理。

一、指导思想

（一）实行全面医疗质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包

括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理

体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科

室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、新技术准入制度、

会诊制度和疑难病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地

引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制办公室有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项

诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、

职能科室医疗质量与安全管理办公室和科室医疗质量与安全控制小组三级管理

体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

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医院医疗与安全质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主

任组成，院长任组长，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者，其职责如

下：

1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定医院医疗质量

管理制度并组织实施；

2、组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期

发布本机构质量管理信息；

3、制订医院医疗质量持续改进计划并组织实施；

4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织

实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作；

5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章、制度、技术规范

的培训和宣传教育；

6、按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；

7、其他医疗质量管理有关工作。

（二）职能科室医疗质量与安全管理办公室

医务科、质控办、护理部、门诊部、院感科等为医院质量与安全管理职能部

门，其职责如下：

1、医院质量与安全管理职能部门接受主管业务院长和医疗质量与安全管理

委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控；

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量与安全问题，协

调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；

3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗

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质量与安全管理委员会汇报；

4、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确

认后，通报相应科室人员并提出整改意见；

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与

安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、科主任作为科室责任第一人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作；

2、每月至少开展1次科室质量与安全活动，对各种医疗文书的书写情况按

规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理记录等），并做好质量检查

记录，提出改进意见；

3、对医疗核心制度等各项制度执行情况进行检查；

4、制定全科培训计划，做到知识不断更新，引进新技术新业务，有相关培

训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计

资料，参与医院医疗质量与安全管理的过程；

5、制定并完善科室医疗诊疗常规和操作规范、设备操作流程等内容，并督

促科室人员落实；

6、组织医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“十大安全目

标”，对发生的“不良事件”立即报告相关职能部门，并登记、讨论；