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医疗机构病历管理制度与规范（2025版）

第1章总则

1.1病历管理制度的总体要求

1.2病历管理的职责分工

1.3病历管理的信息化建设

1.4病历管理的监督与考核

第2章病历的收集与整理

2.1病历的收集流程

2.2病历的整理规范

2.3病历的归档管理

2.4病历的借阅与调阅

第3章病历的书写与管理

3.1病历书写的规范要求

3.2病历的修改与补充

3.3病历的保存期限

3.4病历的电子化管理

第4章病历的查阅与使用

4.1病历的查阅权限

4.2病历的查阅流程

4.3病历的使用规范

4.4病历的保密与安全

第5章病历的审核与质量控制

5.1病历审核的职责与流程

5.2病历质量的评估与反馈

5.3病历质量的持续改进

5.4病历审核的监督机制

第6章病历的交接与处置

6.1病历交接的流程与要求

6.2病历的处置与销毁

6.3病历的交接记录管理

6.4病历的交接责任划分

第7章病历管理的培训与教育

7.1病历管理的培训内容

7.2病历管理的培训方式

7.3病历管理的教育考核

7.4病历管理的持续教育机制

第8章附则

8.1本制度的适用范围

8.2本制度的实施与修订

8.3本制度的解释权与生效日期

第1章总则

1.1病历管理制度的总体要求

病历管理制度是医疗机构管理临床工作的重要基础，其核心目标

是确保病历资料的完整性、准确性、连续性和可追溯性。根据2025版

标准，病历管理需遵循“统一标准、分级管理、信息化支撑、动态更

新”的原则，确保病历在诊疗过程中能够真实、完整、及时地记录和

保存。病历管理应结合医疗质量控制、医疗安全和患者权益保护等多

方面需求，形成系统化、制度化的管理体系。

1.2病历管理的职责分工

在医疗机构中，病历管理涉及多个部门和岗位，包括临床科室、

病案室、信息部门及行政管理部门。临床科室负责病历的书写与审核，

病案室负责病历的整理、归档与借阅，信息部门负责病历数据的录入、

存储与传输，行政管理部门则负责制度建设与监督执行。各环节需明

确职责边界，建立责任追溯机制，确保病历管理全过程可查、可控、

可问责。

1.3病历管理的信息化建设

随着信息技术的快速发展，病历管理正逐步向数字化、智能化方

向推进。2025版标准强调，医疗机构应构建统一的电子病历系统，实

现病历数据的标准化、结构化和实时共享。系统需具备数据采集、存

储、分析、查询、归档等功能，并支持多终端访问，确保病历信息的

可访问性与安全性。同时，应引入技术，辅助病历质量检查与异常预

警，提升管理效率和准确性。

1.4病历管理的监督与考核

病历管理的监督与考核是确保制度有效执行的关键环节。医疗机

构应建立定期检查机制，涵盖病历书写规范性、完整性、及时性等方

面，通过内部审计、第三方评估或信息化系统数据统计等方式开展监

督。考核内容应包括病历质量、管理流程、信息化应用水平等，考核

结果与医务人员绩效、职称评定、奖金发放等挂钩。应建立奖惩机制，

对符合标准的人员给予激励，对违规行为进行问责，形成良好的管理

氛围。

2.1病历的收集流程

病历的收集流程是医疗机构病历管理制度中的基础环节，其目的

是确保病历资料的完整性、准确性和时效性。收集流程通常包括以下

几个步骤：

-病历初检：在患者就诊过程中，医生根据诊疗记录初步整理病

历内容，确保信息完整。

-病历归档：在患者出院或转院后，病历由护理人员或医生负责

归档，确保资料有序存放。

-电子病历录入：在信息化医院中，病历通过电子系统录入，确

保数据实时更新。

-病历传递：病历在不同科室或部门之间传递时，需遵循标准流

程，避免信息丢失或错误。

-病历复核：在病历归档后，由专人进行复核，确保内容无误，

符合规范要求。

2.2病历的整理规范

病历的整理规范是保证病历质量的重要保障，涉及病历内容的分

类、归档和保存。具体包括：

-病历分类：病历按患者信息、诊疗过程、