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胃炎病历书写范文

一、病历基本信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：教师

住址：XX市XX区XX路XX号

二、入院日期：2021年8月1日

出院日期：2021年8月10日

三、主诉

间断性上腹部疼痛3个月，加重1周。

四、现病史

患者于3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续

性，有时伴有饱胀感，无恶心、呕吐、腹泻、黑便等症状。

疼痛与饮食关系不大，疼痛可自行缓解。1周前，患者疼

痛加重，持续时间更长，疼痛程度加剧，伴有乏力、食欲

不振等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

五、既往史

1.高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片。

2.无糖尿病、心脏病、肝炎、结核等病史。

3.无药物、食物过敏史。

4.无手术、外伤史。

六、家族史

父母健在，无家族遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20

次/分，血压130/80mmHg。

2.神经系统：无异常。

3.消化系统：

（1）腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下

未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。

（2）皮肤：无黄染、皮疹。

（3）其他：双下肢无水肿。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞

4.2×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板120×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.肝功能：ALT30U/L，AST25U/L，TBIL

13.2μmol/L，DBIL6.2μmol/L。

4.胆固醇：5.8mmol/L。

5.腹部超声：未见明显异常。

6.胃镜检查：慢性浅表性胃炎。

九、诊断

1.慢性浅表性胃炎

2.高血压病

十、治疗方案

1.抗酸治疗：奥美拉唑20mg，每日2次，饭后服用。

2.抗感染治疗：克拉霉素500mg，每日2次，阿莫西

林1000mg，每日2次，甲硝唑400mg，每日2次，联合用

药，疗程7天。

3.降压治疗：硝苯地平缓释片10mg，每日1次。

4.改善饮食习惯：避免辛辣、油腻食物，戒烟限酒，

保持饮食规律。

十一、治疗效果

患者入院后，经过上述治疗，上腹部疼痛症状明显减

轻，乏力、食欲不振等症状消失。复查胃镜：慢性浅表性

胃炎。血压控制良好。

十二、出院医嘱

1.继续服用奥美拉唑、硝苯地平缓释片，遵医嘱。

2.定期复查胃镜，监测病情变化。

3.保持良好的生活习惯，合理饮食，戒烟限酒。

4.如出现上腹部疼痛加重、恶心、呕吐、腹泻等症

状，及时就诊。

十三、总结

慢性浅表性胃炎是一种常见的消化系统疾病，患者表

现为上腹部疼痛、饱胀感等症状。本病例患者经过积极治

疗，症状明显改善。在治疗过程中，应遵循个体化治疗原

则，根据患者病情变化调整治疗方案。同时，患者应保持

良好的生活习惯，定期复查，预防病情复发。