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慢性胃炎soap病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

住址：某市某区某街道

二、主诉

患者主诉：反复上腹部不适、饱胀感3年，加重1个

月。

三、现病史

患者于3年前开始出现上腹部不适、饱胀感，与饮食

无关，偶有恶心、呕吐，无呕吐物，无反酸、烧心。曾于

当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予药物治疗（具

体药物不详）后症状有所缓解。近1个月来，患者上腹部

不适、饱胀感加重，伴食欲不振，体重下降约5kg。为进

一步治疗，前来我院就诊。

四、既往史

患者既往体健，无手术、外伤史，无药物、食物过敏

史，无传染病史。

五、个人史

患者平素饮食规律，无烟酒嗜好，睡眠良好。

六、家族史

家族中无类似病史。

七、体格检查

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，

血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染、皮

疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，心

肺听诊无异