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社区老年健康服务规范

为规范社区卫生服务机构老年健康服务工作，全面提升社区老年健康服务水平，根据上

级文件精神和《全科临床诊疗常规》等临床诊疗规范要求，特制定本规范，适用于社区卫生

服务中心。

一、健康教育

（一）服务对象

辖区内常住65岁及以上老年人及其照护者。

（二）服务内容

1.开展健康教育活动，促进老年人形成健康生活方式，提高老年人健康素养。

2.开展营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、

生命教育和中医养生保健等健康教育。

3.开展心脑血管、呼吸系统、消化系统、肿瘤、精神等老年人群常见慢性疾病的健康教

育。

4.开展传染病疫情防控和应急知识、防跌倒、家庭急救等健康教育。

5.宣传普及针对老年人的医疗和医保相关政策。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。

2.具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。

3.制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容通俗易懂，

并确保其科学性、时效性，健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作。

4.通过举办老年健康专题讲座、发放宣传资料、播放视频、利用宣传栏或主题日等多种

形式向老年人、家属或监护人宣传健康的生活方式、疾病预防，家庭急救等健康教育内容。

5.积极运用中医理论知识和技术，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，

为老年人提供开展养生保健、疾病防治等知识宣教和健康指导。

6.对老年人开展个性化健康教育。可通过面对面、微信、微博、短信、电话等方式跟踪

老年人管理的状况，定期进行咨询与指导。

7.在流感、肺炎或新冠肺炎易发期间积极开展老年易感人群健康保护和教育工作。

8.有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。做

好年度健康教育工作的总结评价。

（五）服务指标

1.为老年人及其照护者发放健康教育印刷资料，每年提供不少于3种内容的印刷资料。

2.播放老年人主题健康教育音像资料，每年不少于3种。

3.为老年人举办健康教育讲座每季度1次，其中中医药内容不少于2次；举办老年健康

咨询活动，全年不少于4场。

4.开展个性化老年健康教育并在健康档案中体现。

5.有流感、肺炎或新冠肺炎易发期间开展老年易感人群健康保护和教育的工作记录。

二、预防保健

（一）服务对象

辖区内常住65岁及以上老年人。

（二）服务内容

1.为老年人建立居民健康档案、家庭医生签约、并开展早期筛查与干预管理。

2.对老年人群重点慢性病开展早期筛查、早期干预及分类管理。对高血压、糖尿病患者

进行眼底筛查及干预管理。

3.开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。

4.开展老年人心理健康评估和干预服务。

5.逐步开展老年人群营养与健康状况监测。

6.对老年常见肿瘤危险因素进行早期干预。

7.对老年易感人群开展健康保护服务。

8.对有跌倒高危因素的老年人提供跌倒预防干预指导。

9.为65岁及以上老年人提供老年人健康管理、老年人中医药健康管理。

10.根据患者需求和社区卫生服务机构服务能力为65岁及以上居家养老的老年人提供医

养结合服务，内容包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、

营养改善指导6个方面。

11.为有健康需求的高龄、失能、行动不便的老年人提供上门服务。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.为老年人建立居民健康档案，家庭医生签约定期更新档案信息，告知服务内容，加大

宣传，使更多的老年人愿意接受服务。

2.对患有高血压、2型糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺病等重点慢病

的老年患者开展慢病健康管理服务。

3.对辖区老年人的健康及目前心理状况、家庭状况开展心理健康评估和干预服务。

4.对老年人开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。

5.对老年人开展营养状况评估与健康状况监测服务。

6.对老年人常见肿瘤危险因素进行早期筛查