混凝土(砂浆)见证取样送样委托单.docVIP

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混凝土(砂浆)见证取样送样委托单

委托编号：

工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证人(签字)

证书号

见证单位(盖章)

送样人(签字)

联系电话

样品来源

委托日期

年月日

检测编号

试件尺寸（mm）

设计强度等级（抗渗等级）

成型日期

养护方式

要求试验龄期(d)

送样数量

代表批量

使用部位

检测项目

□立方体抗压强度□抗水渗透□抗折/抗弯拉强度□劈裂抗拉强度□其他：

检测依据

□GB50081-2019□GB50082-2009□JTGE30-2005□其他：

收样日期

年月日

收样人

预定取报告日期

年月日

付款方式

留样时间

□72h□客户要求：

样品处理方式

□客户取回