南方医科大学顺德医院创新糖尿病管理模式：构建区域防治一体化体系.pdfVIP

南方医科大学顺德医院创新糖尿病管理模式：

构建区域防治一体化体系

糖尿病防治的顺德模式创新实践

慢性病管理作为县域医疗服务体系的核心环节，其成效直接关系到全民健

康水平的提升。在深化医药卫生体制改革的时代背景下，南方医科大学顺德医

院以糖尿病管理为突破口，通过系统性创新构建了独具特色的区域慢病防治顺

德模式。这一模式不仅实现了医疗资源的优化配置，更探索出一条可复制推广

的慢性病分级诊疗新路径。

糖尿病作为最常见的慢性代谢性疾病之一，其防控工作面临着诊断率低、

治疗率低、控制率低的三重挑战。传统管理模式往往局限于医院内部，难以实

现对患者全生命周期的有效管理。针对这一现状，南方医科大学顺德医院自

2020年起，在顺德区卫生健康局的统筹协调下，联合区域内10家镇街医院和

10家社区卫生服务中心，组建了顺德糖尿病医防协同联盟。这一创新举措打

破了医疗机构间的壁垒，形成了覆盖全区的糖尿病防治网络。

分级诊疗体系的创新构建

分级诊疗制度的有效实施是解决医疗资源分布不均的关键所在。南方医科

大学顺德医院在构建糖尿病分级诊疗体系过程中，创造性地引入了红黄绿标

管理体系。该体系基于患者病情严重程度进行科学分级：红色代表病情复杂、

需要三甲医院专科治疗的患者；黄色代表病情稳定、可在二级医院管理的患

者；绿色代表病情轻微、适合在社区随访的患者。通过信息化平台的智能识别

和动态调整，实现了患者在三级医疗机构间的精准转诊和有序流动。

为确保分级诊疗的质量同质化，联盟建立了严格的人才培养机制。通过三

类首席培养计划，系统培训了310名基层糖尿病专科医生、专科护士和专科

药师。这些专业人才作为基层糖尿病防治的中坚力量，显著提升了社区医疗机

构的服务能力。同时，联盟还制定了统一的诊疗规范和质控标准，在全区范围

内建设了16个标准化代谢病诊室，确保患者无论在哪个层级医疗机构就诊，

都能获得规范、优质的医疗服务。

信息化平台的支撑作用

在数字化转型的浪潮下，南方医科大学顺德医院率先搭建了糖尿病智慧信

息一体化管理平台。该平台整合了区域内各级医疗机构的诊疗数据，实现了患

者信息的互联互通。通过大数据分析技术，平台能够自动识别高风险患者，及

时提醒医护人员进行干预。这种智能化的管理模式不仅提高了工作效率，更为

精准医疗提供了数据支撑。

特别值得一提的是医院创新开发的院际血糖管理平台。该平台打破了传统

医院围墙的限制，使患者的血糖数据能够在不同医疗机构间实时共享。当社区

医生发现患者血糖控制不佳时，可通过平台直接向三甲医院专家发起会诊请

求；同样，当专科医院治疗的患者病情稳定后，也能顺畅地转回社区进行长期

管理。这种无缝衔接的服务模式，极大提升了患者的就医体验和治疗依从性。

健康教育与早期筛查并重

预防胜于治疗的理念在糖尿病管理中尤为重要。南方医科大学顺德医院高

度重视健康教育工作，通过多种形式普及糖尿病防治知识。每年联合国糖尿病

日期间，医院都会组织蓝光行动，通过地标建筑亮灯、健康讲座、免费筛查

等活动，提高公众对糖尿病的认知。2023年，医院更是创新推出了全国首部糖

尿病叙事绘本《我和糖精灵做朋友》，用生动形象的故事帮助儿童理解和管理

糖尿病。

在早期筛查方面，医院开展了规模空前的流行病学调查，完成了顺德地区

万人糖尿病筛查项目。通过分析筛查数据，医院准确掌握了本地区糖尿病的流

行特征和危险因素，为制定针对性的防控策略提供了科学依据。同时，医院还

与香港大学、华南理工大学等高校开展科研合作，探索糖尿病早期预警指标和

大数据预测模型，力求在疾病发生前就识别出高风险人群。

人文关怀与科技创新融合

南方医科大学顺德医院的糖尿病管理模式不仅注重技术创新，更强调人文

关怀。医院引入叙事医学理念，通过患者故事的收集和分享，帮助医护人员更

好地理解患者的心理需求和实际困难。这种以患者为中心的服务理念，有效改

善了医患沟通，增强了患者的自我管理能力。

在科研创新方面，医院持续加强内分泌亚专科建设，重点攻关糖尿病并发

症的早期诊断和干预技术。通过与国内外顶尖机构的合作，医院开展了多项临

床研究，探索糖尿病治疗的新方法和新技术。这些科研成果不仅提升了医院的

学术影响力，更为临床实践提供了有力支撑。

未来发展展望

经过四年的探索实践，顺德模式已初见成效。据统计，联盟已累计筛查

23657人，管理三高人群10123人，糖尿病患者的规范管理率和控制率显著

提高。展望未来，南方医科大学顺德医院将