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医疗质量督查主要内容

一、医院管理

〔一〕、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容

〔试行〕34项制度。

〔二〕、各种台帐建立情况

1、病区里各种台帐齐全〔疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班

本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗过失登记本〕

2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日

交班。交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾

病诊断、考前须知、医生签名等。

〔三〕、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医

疗质量检查表。医务处进展样本复核，并有书面反响和后续措施。

〔四〕、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲

评活动。

1、要求50%以上的医师参加。

2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析。

〔五〕、医疗效劳质量监控部门成立情况设置医疗效劳质量监控部门、

监控设备及投诉记录本。

二、医疗环节质量

〔一〕、三级查房

1、新入院病例：住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入

院48小时内进展查房，主任〔副主任〕医师在入院一周内进展查房。急

诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，那么只需进展二级

查房。

2、一般病例：经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗

效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。主任查房记录中应包括：疾

病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原那么，治疗过程中应注意的问

题。

3、危重病例：住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请

上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：当前主要矛盾，解决主要矛

盾的途径，措施和方法。

4、疑难病例：每周必须进展三级查房，必要时组织院内、外会诊。

主任查房记录中应包括：病症、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意

义，明确诊断的途径、措施和方法。

〔二〕、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的

住院病人应组织疑难病例讨论。

〔三〕、术前小结和术前讨论

1、选择性手术应进展术前小结。

2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实

施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进展术前讨论。

〔四〕、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的

情况，并填写麻醉术前访视记录。

〔五〕、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉完毕后24小时内应进展随访，

并填写术后随访记录。

〔六〕、术前谈话经主治医师在手术前向患者或其委托的代理人告知拟

施手术的相关情况，并由其签署手术同意书。

〔七〕、输血告知病程记录中应反映出输血指征，由患者或其委托的代

理人签署同意输血治疗单。

〔八〕、病情告知委托书入院时，由患者签署?病情告知委托书?，在医

院实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时，或在患者无法直接

被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确承受告知和承当责

任的委托对象。

〔九〕、下午下班前查房制度

1、每天下午下班前医师查房。

2、病人如需了解病情，医护人员应认真接待。

三、医疗平安

〔一〕、医疗事故的预防和处理

医院应制定预案，预防医疗事故〔尤其是定性为完全责任和主要责任

的医疗事故〕的发生。卫生行政部门统计医疗事故发生率后，将同一等级

的医院排名适时进展公式。

〔二〕、医院落实医疗纠纷的登记制度和整改措施，对医疗活动中发生

的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或争议，以及涉及医疗纠

纷、医疗质量方面的投诉，凡符合以下4种情形之一的：

1、已进入医患协商、申请行政处理、上诉法院程序的；

2、医院对患者有补、赔偿的；

3、患者伴有并发症的；

4、越级信访或领导督办的医，医疗纠纷处理办公室应立即做好调查

工作，及时发现问题，提出整改要求，监视落实情况，并将有关情况登记

造册。医疗纠纷责任科室应及时调查核实，及时组织讨论、分析，形成科

室意见报医疗纠纷处理办，并落实相关整改措施。当事医务人员应如实陈

述事件经过，并认真填写相关报告，配合有关部门的调查、处理工作。

附：

医务管理制度考核内容〔试行〕

1、查房制度

2、医嘱制度

3、转科、转院制度

4、处方制度

5、查对制度

6、危重病人抢救制度

7、医生值班、交