中医胃胀门诊病历模板范文.pdfVIP

中医胃胀门诊病历模板范文

1.初诊病历。

姓名：______

性别：______

年龄：______

职业：______

就诊日期：______

主诉：反复胃胀____月余。

现病史：患者于____月前无明显诱因出现胃胀不适，以饭后为甚，偶有嗳气，无

恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等。曾自行服用吗丁啉等药物，症状稍有缓解，但仍反复

发作。遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无特殊。

家族史：无家族性遗传病史。

体格检查：神清，精神可，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征

阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

舌象：舌质淡红，苔薄白。

脉象：弦。

中医诊断：胃胀（肝郁气滞证）。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

方剂：柴胡疏肝散加减。

药物：柴胡____g香附____g枳壳____g白芍____g川芎____g陈皮____g

炙甘草____g。

医嘱：

1.饮食清淡，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

2.保持心情舒畅