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简易中医住院病历范文

一、患者基本信息

患者，女，62岁，退休工人，因反复胃脘部胀痛伴嗳“

气3月，加重5天”于202X年X月X日入院。既往有

慢性胃炎病史5年，无药物过敏史。流行病学调查显示，

我国慢性胃炎患病率约为50%-80%，其中脾胃虚弱证型占

比约35%。

二、四诊信息与检查

望诊：面色萎黄，形体偏瘦，舌质淡，边有齿痕，苔白

腻。

闻诊：口气微酸腐，语声低微。

问诊：胃脘部隐痛，食后胀甚，嗳气频繁，纳差，大便

溏薄，日1-2次，夜寐欠安。

切诊：脉细弱。

辅助检查：胃镜示慢性浅表性胃炎；幽门螺杆菌（Hp）

检测阳性；血常规、肝肾功能无异常。

三、中医辨病辨证与西医诊断

中医诊断：胃脘痛，辨证为脾胃虚弱、湿浊中阻证。依

据《景岳全书》“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，

然因实者多，因虚者少”，患者久病脾胃气虚，运化失司，湿

浊内生，阻滞气机。

西医诊断：慢性浅表性胃炎伴幽门螺杆菌感染。

四、治疗方案与病程记录

中医治疗：予香砂六君子汤加减（党参15g、白术