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院内病历质控管理制度

我院自2018年启动**病历质控管理体系以来，经过5年

实践与三轮修订，已形成覆盖环节质控、终末质控、持续改

进全周期的管理制度。作为参与制度设计与日常执行的质控

科成员，现将具体管理流程与实施细节整理如下：

一、组织架构与职责分工

医院设立三级质控网络：第一级为临床科室质控小组（由

科主任、医疗组长、护士长组成），负责本科室病历实时质

控；第二级为质控科专职质控员（4名，均具备5年以上临

床经验），承担全院环节质控与终末质控；第三级为院级质

控专家库（由各临床、医技科室主任及资深主任医师组成，

共28人），负责疑难病历评审与标准修订。

科室内质控小组需在患者入院24小时内核查首次病程记

录完成情况，手术患者术前12小时检查术前讨论记录，出

院前48小时审核出院小结。专职质控员每日抽取当日运行

病历30份（覆盖所有临床科室，按床位比例分配），重点检

查危急值处理记录、有创操作知情同意书签署、**医师查房

频次（主治以上医师每周≥2次，主任/副主任医师每周≥1

次）等关键环节。院级专家库每季度随机抽取50份归档病

历（含纠纷预**病例、死亡病例、重大手术病例）进行深度

评审，评审结果直接纳入科室医疗质量考核。