日常病程记录范文(3篇).pdfVIP

第1篇

患者姓名：张伟

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2023年4月10日

诊断：慢性胃炎，胃溃疡

记录日期：2023年4月12日

一、病情概述

患者张伟，男性，45岁，因反复上腹部疼痛、饱胀感3个月，加重1周入院。患

者3个月前开始出现上腹部疼痛，呈阵发性，餐后加重，伴有饱胀感，无恶心、呕

吐、黑便等症状。曾于当地医院就诊，诊断为慢性胃炎，给予药物治疗（具体药物

不详）后症状有所缓解，但近期症状加重，遂来我院就诊。

二、查体

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触

及肿大。

3.专科检查：

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性

浊音阴性。

-肠鸣音：4次/分。

三、辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白

150g/L，血小板计数150×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.大便常规：正常。

4.胃镜检查：慢性浅表性胃炎，胃溃疡（直径约1cm，位于胃窦部）。

5.胃黏膜活检：慢性炎症，轻度不典型增生。

四、治疗经过

1.予以抑酸、保护胃黏膜、抗感染等治疗。

2.予以奥美拉唑20mg，每日2次；硫糖铝0.5g，每日3次；克拉霉素0.25g，每

日2次；阿莫西林0.5g，每日2次。

3.饮食指导：低脂、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣、油腻、生冷等刺激

性食物。

五、今日病情变化

患者今日精神可，上腹部疼痛、饱胀感较前减轻，无恶心、呕吐、黑便等症状。体

温、脉搏、呼吸、血压正常。腹部检查无异常。

六、明日诊疗计划

1.继续抑酸、保护胃黏膜、抗感染等治疗。

2.观察患者病情变化，必要时复查胃镜。

3.加强饮食指导，注意休息。

七、其他

患者及家属对治疗方案表示理解，愿意配合治疗。

记录者：XXX

记录日期：2023年4月12日

第2篇

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2023年4月15日

就诊科室：内科

就诊医生：李医生

一、主诉

患者自述近日出现咳嗽、咳痰，伴有低热，食欲不振，乏力等症状，已持续3天。

二、现病史

患者3天前无明显诱因出现咳嗽，初期为干咳，夜间较为明显。随后出现咳痰，痰

为白色黏液，量不多。同时伴有低热，体温最高达37.5℃。患者自述食欲不振，

乏力，睡眠质量下降。患者既往无类似病史，否认药物过敏史。

三、既往史

患者既往身体健康，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

四、家族史

家族中无遗传性疾病史，无传染病史。

五、体格检查

1.体温：37.5℃

2.脉搏：80次/分

3.呼吸：20次/分

4.血压：120/80mmHg

5.神志清楚，精神状态可，皮肤黏膜无黄染，全身无水肿。

六、辅助检查

1.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例升高。

2.胸部X光片：未见明显异常。

七、诊断

1.急性支气管炎

2.轻度发热

八、治疗方案

1.抗感染治疗：给予头孢克肟胶囊，每次0.1g，每日两次，口服。

2.解热镇痛：给予布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日两次，口服。

3.支持治疗：保持充足休息，多饮水，饮食清淡易消化。

九、医嘱

1.患者遵医嘱服药，注意观察药物反应。

2.注意保暖，避免受凉。

3.保持室内空气流通，注意个人卫生。

4.避免接触呼吸道传染病患者。

5.3天后复诊。

十、患者及家属沟通

告知患者及家属病情及治疗方案，患者及家属表示理解并同意治疗方案。患者表示

将积极配合治疗，并感谢医生的帮助。

备注：

患者于2023年4月18日复诊，症状明显好转，体温正常，咳嗽、咳痰症状减轻，

食欲恢复，体力有所恢复。继续给予抗感染治疗，并调整药物剂量。患者及家属对

治疗效果满意。

第3篇

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：

入院日期：2023年10月1日

床位号：10床

主诉：持续性胸痛3天，加重伴呼吸困难1天。

现病史：

患者于3天前无明显诱因出现持续性胸痛，疼痛性质为闷痛，位于胸骨后，向左肩

部放射，伴出汗。患者未予以重视，未进行特殊处理。近1天来，患者胸痛加重，

并出现呼吸