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医疗质量管理和考核实施细则

一、组织架构与职责分工

医院实行三级医疗质量管理体系，明确院级、科室、

岗位三级主体责任，构建覆盖全员、全流程的质量管控

网络。

（一）院级质量管理机构

1.医院设立医疗质量管理委员会（以下简称“质

管会”），由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，

成员包括医务、质控、护理、院感、药学、信息等部门

负责人及临床、医技科室主任。质管会负责制定全院医

疗质量方针、目标及核心制度，审议重大质量事件处理

方案，每季度至少召开1次全体会议，研究解决突出质

量问题。

2.质管会下设医疗质量控制办公室（以下简称

“质控办”），为常设执行机构，配备专职质控人员

3-5名（根据医院规模调整）。质控办负责拟定质量考

核标准、组织日常质控检查、汇总分析质量数据、跟踪

整改落实情况，每月向质管会提交质量分析报告。

（二）科室质量管理小组

各临床、医技科室成立质控小组，由科主任任组长，

副主任及护士长任副组长，至少2名高年资医师/技师

任成员。小组职责包括：落实院级质量制度，制定本科

室质量细则（如手术分级管理实施细则、危急值处理流

程等）；每日开展医疗文书抽查、操作规范督导；每周

组织病例讨论、质量问题复盘；