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住院病历评分表(国家标准版)

篇一2025年住院病历质量考核评分标准详解

一、适用范围与评分原则

本标准适用于医院各临床科室的住院病历质量考核，包括终末病历和运行

病历。评分遵循客观、公正、公平、公开的原则，采用单项否决与量化评分相

结合的方式进行考核。

二、单项否决项目

以下项目存在缺陷的病历，不再进行量化评分，直接判定为不合格病历：

1.病历书写严重违规

存在涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名的情况

病历内容互相矛盾，影响医疗质量评估

2.病案首页关键信息错误

主要诊断选择错误，导致疾病分类与编码不准确

影响医疗统计和医保结算的关键信息缺失

3.核心记录缺失或未按时完成

缺入院记录、再入院记录、24小时内入院出院记录或24小时内入院死

亡记录

缺首次病程记录（未在患者入院后8小时内完成）

缺上级医师首次查房记录（未在患者入院后48小时内完成）

缺抢救记录（未在抢救结束后6小时内完成）

缺有创诊疗操作记录（未在操作结束后24小时内完成）

缺手术记录（未在术后24小时内完成，或非术者/一助书写）