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胃炎首次病程记录模板-病历书写

一、病历摘要

患者，男性/女性，年龄：____岁，职业：____，入

院日期：____年__月__日。

主诉：上腹部疼痛/不适____天。

现病史：

患者于____年__月__日出现上腹部疼痛/不适，呈持

续性，餐后加重，伴有恶心、呕吐，无发热、黄疸、腹泻

等症状。在当地医院就诊，诊断为“胃炎”，给予对症治

疗（具体用药不详），症状略有缓解，为进一步治疗，遂

来我院就诊。

既往史：

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，

否认药物、食物过敏史。

个人史：

吸烟史：____年，每日____支；饮酒史：____年，每

日____两；饮食史：无特殊。

家族史：

父母健康，无家族遗传病史。

二、体格检查

体温：____℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，

血压：____/____mmHg。

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，

体型适中，步态正常。

皮肤、黏膜：色泽正常，弹性良好，无黄染、出血点、

瘀斑。

头颈：头部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜

无黄