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慢性肠胃炎病例书写范文.pdf

慢性肠胃炎病例书写范文

一、患者基本信息

患者[姓名]，[年龄]岁，因反复腹痛、“腹泻伴腹胀[X]

月余”入院。

二、现病史

近[X]个月来，患者无明显诱因反复出现腹部隐痛，疼

痛部位不固定，多在进食后加重，随后出现腹泻，每日[X]-

[X]次，大便呈稀糊状，无黏液脓血。伴有腹胀，排气后稍

缓解。体重下降约[X]kg。据相关研究，约40%的慢性肠

胃炎患者存在饮食不规律史，该患者日常工作繁忙，三餐时

间不固定。且约20%的患者有精神压力大的情况，患者近

期工作压力较大，情绪焦虑。

三、体格检查

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次

/分，血压[X]/[X]mmHg，生命体征平稳。

腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压

痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音

活跃，约[X]次/分（正常4-5次/分）。约70%的慢

性肠胃炎患者可出现肠鸣音异常。

其他：心肺听诊未闻及异常，双下肢无水肿。

四、辅助检查

血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×10²/L¹，白

细胞及血小板计数正常，提示可能存在轻度贫血，约30%的

慢性肠胃炎长期患者因营养吸收不良会出现贫血。

大便常规：镜检可见少量白细胞，无红细胞及寄生虫卵，

潜血试验阴性。约50%慢性肠胃炎患者大便常规可出现白

细胞增多。

胃肠镜检查：胃镜显示胃黏膜充血、水肿，可见散在糜

烂灶；肠镜显示结肠黏膜呈弥漫性充血、水肿，血管纹理模

糊。胃肠镜检查对慢性肠胃炎的诊断准确率可达90%-

95%，能直观观察胃肠道黏膜病变情况。

五、诊断及治疗

诊断：慢性肠胃炎（胃炎伴结肠炎）。

治疗：给予抑酸药物（如奥美拉唑）减少胃酸分泌，缓

解胃部疼痛，约80%的患者使用后症状可改善。应用肠道

益生菌（如双歧杆菌）调节肠道菌群，纠正肠道功能紊乱。

针对腹泻，可给予蒙脱石散止泻。告知患者规律饮食，避免

辛辣、油腻等刺激性食物，保持心情舒畅。定期复查血常规、