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牙科口腔常规检查诊断规范手册

第一章总则

1.1制定目的

为规范牙科口腔常规检查与诊断行为，明确检查流程、操作标准及诊断原则，保障医疗质量与患者安全，减少漏诊、误诊情况发生，统一诊疗服务规范，依据《中华人民共和国卫生行业标准WS/T472—2015口腔健康调查检查方法》及相关口腔诊疗规范，结合临床实操需求，制定本手册。本手册适用于各级医疗机构牙科、口腔专科机构及相关医务人员开展口腔常规检查、诊断工作，作为日常诊疗行为的统一指导标准。

1.2适用范围

本手册适用于所有从事口腔常规检查、诊断工作的执业医师、执业助理医师及相关医护人员，涵盖成人、儿童、老年人等各类人群的口腔常规检查、初步诊断及检查后诊疗建议制定等相关工作，包括门诊常规接诊、健康体检口腔专项检查等场景，不适用于口腔疑难病症、特殊病种（如口腔恶性肿瘤、先天性口腔畸形等）的专项检查与诊断。

1.3核心原则

客观严谨：严格按照检查流程操作，如实记录检查结果，依据检查数据及临床症状做出科学诊断，杜绝主观臆断。

全面系统：遵循“由外及内、由前至后、由浅入深”的顺序，兼顾口腔硬组织、软组织、牙周组织及颌面部相关结构，确保检查无遗漏。

安全优先：检查过程中严格执行无菌操作，规范使用检查器械，避免器械损伤口腔黏膜、牙龈等组织，保护患者隐私与就医安全。

个体化评估：结合患者年龄、全身健康状况、口腔病史等，进行针对性检查与诊断，提出符合患者实际需求的诊疗建议。

知情同意：检查前向患者明确检查目的、流程、可能的不适感及相关风险，在患者自愿同意后开展检查工作。

第二章检查前准备

2.1医务人员准备

着装规范：穿戴整洁的口腔诊疗工作服、工作帽、口罩，双手洗净并佩戴一次性医用无菌手套，避免交叉感染。

资质要求：开展检查工作的医务人员需具备相应执业资质，熟悉本手册规范及口腔解剖生理知识，熟练掌握检查器械的使用方法。

术前评估：提前查阅患者既往病历（若有），了解患者口腔疾病史、过敏史、药物使用史及全身健康状况（如糖尿病、心血管疾病等），评估检查风险。

2.2器械与设备准备

2.2.1基础检查器械

准备经严格消毒的平面口镜、口腔探针、牙科镊子、咬合纸、菌斑显示剂等，确保器械无破损、无污渍、无锈蚀，符合无菌标准。其中，探针需选用合适规格，用于检查牙面沟裂、龋洞及牙周袋深度；镊子用于夹持敷料、检查牙齿松动度；口镜用于牵引口腔软组织、反射光线，辅助观察视线无法直达的部位，其柄可用于牙叩诊。

2.2.2辅助检查设备

根据检查需求，准备牙科综合治疗椅、冷光源照明灯、X线机（或数字化牙片设备）、牙周探针、牙釉质检测仪等。检查前调试设备，确保设备运行正常：牙科综合治疗椅调节至舒适体位，照明灯亮度适宜，避免直射患者眼部；X线机按照《医用X线设备使用规范》（GB18916.1-2016）进行校准，确保图像清晰、无伪影。

2.2.3消毒与防护用品

准备一次性口杯、消毒湿巾、吸唾器、无菌纱布等，诊疗区域及检查器械需按照口腔诊疗消毒规范进行清洁、消毒、灭菌，做好消毒记录，杜绝交叉感染。

2.3患者准备

沟通告知：向患者详细说明检查目的、流程、所需时间及可能的不适感，解答患者疑问，缓解患者紧张、焦虑情绪，获取患者配合。

口腔清洁：指导患者用清水漱口，清除口腔内食物残渣，必要时可进行简单口腔清洁，确保检查视野清晰；提醒患者避免在检查前摄入太甜、太硬或太热的食物，以免影响检查结果。

体位调整：协助患者坐在牙科综合治疗椅上，根据检查部位调节体位——检查上颌牙时，患者背部和头部稍微后仰，使上颌牙列与地面成45°角；检查下颌牙列时，使牙颈长轴与躯干一致，患者张口时，下牙列与地平面近于平行。头部固定，避免检查过程中体位晃动影响操作。

知情同意：对于需要进行有创检查（如牙周探诊、X线检查）或特殊检查的患者，签订知情同意书，明确检查风险及替代方案。

第三章口腔常规检查流程与规范

3.1一般情况询问与病史采集

检查前通过问诊，全面采集患者相关信息，做好记录，为后续检查与诊断提供依据，重点询问以下内容：

主诉：患者就诊的主要原因，如牙痛、牙龈出血、口臭、牙齿松动、牙齿缺损、口腔黏膜不适等，明确症状出现时间、持续时长、发作频率及加重/缓解因素。

现病史：当前口腔症状的详细情况，如牙痛的性质（刺痛、胀痛、自发痛、激发痛）、牙龈出血的场景（刷牙时、进食时、自发性）、口臭的持续时间等；近期口腔诊疗史（如补牙、拔牙、洗牙、根管治疗等），包括诊疗时间、诊疗机构及诊疗效果。

既往史：既往口腔疾病史（如龋齿、牙周炎、口腔溃疡、口腔白斑等）、手术史、外伤史；全身疾病史（如糖尿病、高血压、心脏病、血液系统疾病等），尤其关注可能影响口腔健康的疾病；药物过敏史、食物过敏史，明确是否对麻醉药物、消毒药物等过敏。

个人史：口腔卫生习惯（