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院感防控基础知识培训

第一章院感防控的法律底座与红线

1.1适用法规清单（2024年6月版）

《传染病防治法》第21、39、52条——明确医疗机构为责任疫情报告单位，瞒报、缓报、谎报属刑事犯罪；

《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）——要求二级以上医院设置独立院感管理部门，人员编制≥床位数1:100；

《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》《抗菌药物临床应用管理办法》；

《WS/T3122023医院感染监测标准》《WS/T5112023经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》；

地方法规：以《××省医疗机构感染预防与控制条例》为例，要求每月向属地卫健委线上直报院感数据，逾期一次即列入不良执业积分。

1.2红线指标（一票否决）

①手卫生依从率＜90%；②消毒灭菌合格率＜100%；③Ⅰ类切口手术部位感染率＞1.5%；④多重耐药菌医院感染暴发未2小时内网络直报；⑤医疗废物暂存时间＞48h。触发任一条，院长、院感分管主任、科室主任同时启动问责。

第二章组织与职责——让每一张床位都有“管家”

2.1三级网络图

决策层：医院感染管理委员会（院长任主任委员，委员含医务部、护理部、后勤、药学、检验、ICU、手术室、供应室、血透、新生儿、介入、口腔、内镜中心）；

控制层：医院感染管理科（专职人员≥8人，含1名临床医学博士、2名公卫硕士、3名护理本科、2名检验技师）；

执行层：科室感染管理小组（科主任为组长，护士长为副组长，感控医生、感控护士各1名，每增加20张床位增配1名感控护士）。

2.2岗位说明书（节选）

感控医生：每日10:00前完成在院患者“三管”评估（导尿管、中心静脉导管、呼吸机），并在电子病历嵌入“每日拔管指征提醒”模板；

感控护士：每周二、五对高危科室进行手卫生暗访≥20个时机，数据实时上传“感控助手”APP，逾期上传按漏报处理；

保洁主管：每日06:30—07:00用ATP荧光检测仪对ICU高频接触表面抽检5个点，RLU≤100为合格，不合格立即启动复清洁流程。

第三章风险评估与年度目标设定

3.1风险矩阵（5×5）

横轴：发生概率（1罕见—5极高）；纵轴：后果严重性（1可忽略—5灾难）。评分≥15分为极高风险，必须纳入年度重点。

2024年某三甲医院评分结果：

①碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）在ICU定植率18%，评分20；②新生儿脐静脉导管相关血流感染，评分16；③内镜中心戊二醛浓度不足，评分15。

3.2年度目标（SMART原则）

例：2024年12月31日前，ICUCRAB定植率由18%降至8%，下降幅度≥10个百分点；手卫生依从率维持≥95%；中心导管相关血流感染率≤0.8‰。

第四章手卫生——“一分钟”工程

4.15个时刻图解（贴于每面治疗车）

接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。图示用真人照片+红色手掌，禁止卡通。

4.2七步洗手法计时器

在洗手池上方安装红外感应计时器，感应到手即开始60秒倒计时，最后5秒蜂鸣提示。池边张贴“完成七步需40—60s”标识。

4.3手卫生观察法（WHO金标准）

①隐蔽观察：观察员站在病房角落，不干扰操作；②时机记录：使用“Moment15”电子表格，自动计算依从率；③反馈：观察结束后5分钟内通过蓝牙打印机输出个人成绩单，包括“你错过了第2、4时刻”。

4.4产品配置

普通病房：500ml感应式皂液+含0.5%氯己定乙醇速干手消；ICU：增加3M含乙醇正丙醇手消（杀灭芽孢用）；手术室：无刷外科手消液（含4%氯己定），两遍法，3分钟。

4.5考核与奖惩

月排名后3位科室，扣发科室绩效2%，并在周会播放暗访视频；连续两月倒数第一，科主任到院长办公室说明情况。

第五章个人防护装备（PPE）穿脱标准化流程

5.1区域划分（三区两通道）

清洁区：值班室、药房、办公区；潜在污染区：内走廊、护士站；污染区：病房、患者卫生间。地面用宽10cm蓝色地胶划分，监控摄像头自动抓拍跨界行为。

5.2穿脱流程（以接触隔离+飞沫隔离为例）

穿：手卫生→医用防护口罩（N95）密合试验→帽子→护目镜→内层手套→隔离衣（防水反穿）→外层手套→进入污染区；

脱：出污染区前手卫生→脱外层手套→解隔离衣→卷脱至内面向外→脱内层手套→手卫生→摘护目镜→手卫生→摘口罩→手卫生→戴一次性外科口罩→进入清洁区。

5.3关键点

①N95做“负压呼气”试验：双手掩口罩呼气，口罩应塌陷，漏气≤10%；②隔离衣颈部系带采用