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老年友善医疗机构创建资料汇编(老年综合评估规范与流程)

第一章老年综合评估的临床定位与价值

1.1概念溯源

老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA）并非简单“体检+量表”，而是以恢复并维持老年人功能状态为核心、以多学科团队（InterdisciplinaryTeam，IDT）为载体的诊疗思维。其目标是将“疾病中心”转为“老年人为中心”，把残损、残疾、残障三级预防前移到医疗机构日常服务流程。

1.2在老年友善医疗机构中的战略意义

（1）风险预警：住院老年患者30d非计划再入院率可因此下降18%–32%。

（2）资源优化：通过提前识别照护依赖等级，可把平均住院日压缩0.8–1.5d，医保结付结余率提升6%–9%。

（3）品牌差异：在县域医共体竞争格局下，CGA规范度已成为卫健部门“老年友善医院”评审的刚性量化指标，直接决定财政补助系数。

第二章评估对象筛选与分层标准

2.1年龄门槛

≥65岁且合并下列任一情况：

①近1年因相同主诉≥2次门急诊或≥1次住院；

②用药≥5种；

③有跌倒、谵妄、失禁、院外压疮史；

④家属主诉“记忆下降”或“走路变慢”。

2.2分层思路

分层

筛选工具

触发分值

干预强度

费用区间（元/例）

A高危

FRAIL量表≥3分

即时

IDT全案

1200–1500

B中危

ADL任一项目失能

24h内

护士主导+康复

600–800

C低危

单纯高龄无事件

72h内

教育+随访

200–300

2.3排除标准

①疾病终末期（预期生存6个月）；

②急性心肌梗死、脑卒中24h；

③严重视听障碍无法配合；

④已接受国家级安宁疗护项目。

第三章评估内容模块与工具选择

3.1必评“6+2”核心

（1）躯体功能：日常生活能力（BarthelIndex）、工具性日常生活能力（Lawton-BrodyIADL）、平衡（TinettiPOMA）。

（2）认知：简易智能状态检查（MMSE）+画钟试验（CDT）双保险；当MMSE24–27分灰色区，追加MoCA。

（3）情绪：老年抑郁量表GDS-15，≥5分视为情绪障碍红线。

（4）营养：MNA-SF≤7分即判定营养不良，启动两周强化口服营养。

（5）跌倒：约翰霍普金斯跌倒风险工具≥13分，床头即挂黄色“防跌”标识。

（6）尿控：3提问膀胱超敏筛查（3IQ），阳性即行膀胱残余尿超声。

（7）疼痛与睡眠：采用“老年疼痛数字评分法（NRS≥4）+阿森斯失眠量表（AIS≥6）”双指标。

（8）社会支持：基于本土化的“老年支持量表（OSS）”，含经济、情感、信息三维度，24分提示照护者资源缺口。

3.2可选模块

①共病指数：CIRS-G，用于科研或多发慢病专病门诊；

②多重用药：Beers2019+STOPP/STARTv2双核对；

③居家环境：居家跌倒风险筛查工具（HOME-FAST）；

④预前指示：中文版“医疗照护事前指示表（AD-Form）”。

3.3工具落地注意

（1）耗时控制：核心量表总时长≤28min，由护士完成初筛，医生复核仅针对阳性项目。

（2）版权与收费：优先采用已获中华医学会老年分会授权的中文版，避免国际版二次翻译的版权争议。

第四章多学科团队（IDT）岗位与职责

4.1最小可行团队

岗位

角色定位

评估职责

干预职责

考核指标

老年医师

组长

诊断、共病排序

制定整体治疗计划

功能改善率

老年护理

协调员

量表采集、风险标识

防跌、皮肤、营养执行

评估完成及时率

康复治疗师

功能教练

Tinetti、握力、步速

制定7-日运动处方

步速提升≥0.1m/s

临床药师

用药守门

Beers/STOPP审核

精简处方、血药监测

药物不良事件下降

营养师

代谢管家

MNA-SF、体重、摄食量

个体化高蛋白方案

血清前白蛋白提升

社工/个案管理

资源链接

OSS、AD-Form

申请长护险、适老化改造补贴

出院30d再入院率

4.2团队运行规则

（1）每日15min“床边快闪”：核心成员在护士站电子白板前快速交换信息，只讨论“功能变化+当日目标”。

（2）每周一次正式会议：≥30min，使用SBAR模板，形成统一版“老年出院小结（GeriatricDischargeSummary，GDS）”。

（3）绩效捆绑：将“功能改善率”纳入科室质量绩效，占比≥25%，与科室年终评优直接挂钩。

第五章标准化流程（SOP）

5.1门急诊路径

患者挂号→HIS自动弹窗“≥65岁”→护士站FRAIL初筛（3min）→

①若FRAIL≤2分：打印健康教育单，结束；

②若FRA