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s0ap病历胃炎门诊病历书写范文

一、初诊。

患者信息。

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁。

职业：[如办公室职员、出租车司机等]

就诊日期：[具体年月日]

主诉：

“大夫啊，我这胃可太难受了。就感觉里面像有个小怪兽在捣乱似的，老是疼，

还胀得不行，时不时就恶心，这日子可不好过喽。”

现病史：

患者大概从[X]周/月前开始出现胃部不适。刚开始就是偶尔吃饭后觉得有点隐

痛，没太在意，寻思可能是吃多了或者吃急了。但是呢，这症状越来越严重，现在是

每天都疼，尤其是饭后半小时左右，就像有人在胃里拧毛巾一样疼得厉害。胃胀得像

个气球，感觉吃一点点东西就饱得不行，还老是打嗝，打出来的嗝那味儿也不太对，

有点酸溜溜的。恶心也是说来就来，有时候早上起来刷牙的时候，那恶心劲儿一上

来，差点把胆汁都吐出来了。这期间自己吃了点健胃消食片，就像给那小怪兽塞了个

小糖豆，根本没啥用啊。也没去别的医院看过，就直接来找您了，想着您肯定能把我

这胃里的麻烦事儿给解决了。

既往史：

患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。

曾经有过一次急性阑尾炎，[具体年份]做了阑尾切除手术，术后恢复得还不错。

偶尔感冒的时候会吃点感冒药，没有药物过敏史。

个人史：

饮食不太规律。患者说自己工作忙起来，早饭就随便对付两口，有时候干脆不

吃。午饭经常在外面吃快餐，晚饭呢又吃得比较晚，还喜欢吃些辣的、油腻的东西，

像什么火锅、烧烤，那都是他的最爱。

吸烟史[X]年，平均每天[X]支。喝酒也比较频繁，一周大概要喝[X]次酒，每次喝

个[X]两白酒或者[X]瓶啤酒。

平时缺乏运动，工作基本都是坐着，下班回家就往沙发上一躺，像个“沙发土

豆”。

家族史：

患者的父亲有慢性胃炎病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病。

体格检查：

患者看起来有点憔悴，面色有点发黄。

生命体征平稳，体温：[具体温度]℃，血压：[具体数值]mmHg，心率：[具体数值]

次/分，呼吸：[具体数值]次/分。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊的时候，剑突下有轻度压痛，无反跳痛，

墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，大概每分钟[X]次。

辅助检查：

开了胃镜检查（因为考虑胃炎症状比较典型，胃镜能直观看到胃内情况），结果

显示：胃窦部黏膜充血、水肿，红白相间，以红为主，可见散在点状糜烂。病理结果

还没出来。

血常规基本正常，血红蛋白、白细胞、血小板都在正常范围内。

幽门螺杆菌（Hp）检测：采用[具体检测方法，如碳14呼气试验]，结果显示阳

性。

初步诊断：

1.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

2.幽门螺杆菌感染。

处理意见：

药物治疗：

抑酸药：奥美拉唑肠溶胶囊，20mg，每日2次，饭前半小时口服。就像给胃里的

胃酸大军派个指挥官，让它们别太嚣张，减少胃酸对胃黏膜的刺激。

胃黏膜保护剂：铝碳酸镁咀嚼片，1g，每日3次，饭后12小时嚼服。这个药就

像给胃黏膜穿上一层铠甲，保护它不受胃酸和食物的伤害。

抗幽门螺杆菌治疗：采用四联疗法。阿莫西林胶囊，1g，每日2次；克拉霉素缓

释片，0.5g，每日2次；这两种抗生素就像两个勇猛的战士，去消灭幽门螺杆菌这个

坏蛋。再加上奥美拉唑肠溶胶囊（前面提到的抑酸药）和枸橼酸铋钾胶囊，0.6g，每

日2次，饭前半小时口服，铋剂可以在胃黏膜上形成一层保护膜，同时增强抗生素的

作用。这四个药一起吃，要连续吃14天，可别吃着吃着就忘了，那幽门螺杆菌可就又

要卷土重来了。

生活方式调整：

饮食规律起来，早饭必须吃，而且要吃好，像牛奶、面包、鸡蛋之类的营养早餐

可以安排上。午饭和晚饭也别吃太饱，七八分饱就可以了。辛辣、油腻、刺激性的食

物先放一放，那些火锅、烧烤就先别想了，等胃好了再说。多吃些清淡、易消化的食

物，比如米粥、面条、蔬菜等。

戒烟限酒。烟啊就别抽了，酒也要少喝，能不喝就不喝，要是实在忍不住，偶尔

喝一小杯红酒就行了。

要动起来了，别老当“沙发土豆”。每天至少运动半小时，可以散散步、慢跑一

下，让身体活跃起来，也有助于胃的蠕动和消化。

二、复诊（假设2周后）

复诊日期：[具体年月日]