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肥胖症多学科协作诊疗门诊首诊病历模板.docx

肥胖症多学科协作诊疗门诊首诊病历模板.docx

    附录1

    肥胖症多学科协作诊疗门诊首诊病历模板

    第一部分：基本信息

    姓名：性别：□男￡女就诊卡号/ID号：

    出生日期：联系电话：居住地：省市

    第二部分：超重/肥胖症一般情况

    体重开始成为您困扰问题时的年龄：岁

    出生时体重：kg

    既往最高体重：kg

    曾经尝试过的减重方法：□行为心理和／或运动干预

    □医学营养治疗

    □药物治疗，具体为：

    □中医药治疗

    □手术治疗，具体为：

    □其他：

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