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预约上门和家庭病床服务工作方案

一、服务对象界定与准入管理

本方案服务对象聚焦于因身体机能衰退、疾病限制或特殊健康需求，无法自主前往医疗机构接受常规诊疗，需依托家庭场景完成医疗护理服务的居民群体。具体准入标准如下：

（一）核心适用人群

1.老年群体：75周岁以上独居或空巢老人，经评估存在至少2项以上日常生活活动（ADL）能力中度受损（ADL评分≤60分）；或80周岁以上老人，ADL评分≤70分且无固定照护者。

2.失能/半失能人群：因脑卒中、脊髓损伤、重症肌无力等疾病导致肢体功能障碍，Barthel指数≤40分（重度失能）或41-60分（中度失能），需长期卧床或借助辅助器具活动。

3.慢性病终末期患者：恶性肿瘤晚期（KPS评分≤60分）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD分级Ⅳ级）、慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）等，需规律进行症状管理、姑息治疗或并发症预防。

4.术后/产后康复人群：髋关节置换术、脊柱内固定术等术后4周内需持续伤口护理、康复训练者；产后42天内存在会阴侧切感染风险、产后抑郁倾向或新生儿特殊照护需求的产妇家庭。

（二）准入评估流程

1.初步筛查：由社区网格员、家庭医生通过入户走访、健康档案调取或居民主动申请（线上/线下渠道）收集基础信息，重点核查年龄、疾病诊断证明、照护资源等前置条件。

2.多学科评估：由家庭医生（牵头）、社区护士、康复治疗师组成评估小组，72小时内完成现场评估。评估内容包括：

-生理指标：生命体征（血压、血氧、心率）、营养状况（BMI、白蛋白水平）、疼痛评分（NRS≥4分需重点关注）；

-功能状态：ADL评分（进食、穿衣、如厕等6项）、认知功能（MMSE量表，≤23分提示认知障碍）；

-家庭环境：居住空间（是否满足轮椅通行）、安全设施（防滑地垫、扶手安装情况）、照护者能力（是否掌握基础急救技能）；

-服务需求：明确诊疗（如换药、注射）、护理（如导尿、吸痰）、康复（如关节松动术）、健康指导（如胰岛素注射）等具体需求优先级。

3.动态调整：首次评估通过后，服务对象纳入“红、黄、绿”三级管理：红色（重度失能/终末期，每周至少2次服务）、黄色（中度失能/术后早期，每周1次）、绿色（轻度功能障碍/稳定期慢性病，每2周1次）。每季度复评，根据病情变化调整等级。

二、全周期服务内容与操作规范

服务内容以“医疗+护理+康复+支持”四维联动为核心，结合服务对象分级管理等级，制定标准化操作清单。

（一）基础医疗服务

1.上门巡诊：按照分级管理频率，由家庭医生携带便携式设备（血糖仪、血压计、指脉氧仪、便携式心电图机）完成：

-一级（红色）：监测生命体征、检查伤口/造瘘口情况、调整慢性病用药（如降压药、抗凝药）；

-二级（黄色）：复核检验报告（如血常规、肝肾功能）、评估康复进展（如关节活动度）；

-三级（绿色）：健康知识宣教（如膳食搭配、运动禁忌）、用药依从性核查（如漏服/误服干预）。

2.急救处置：针对突发病情变化（如低血糖昏迷、窒息、心律失常），随身携带急救包（含肾上腺素、葡萄糖注射液、简易呼吸气囊），10分钟内完成初步处置，同步联系120转诊，全程记录处置过程及用药情况。

（二）专业护理服务

1.基础护理：涵盖清洁护理（床上擦浴、会阴护理）、排泄管理（导尿管更换、便秘干预）、营养支持（鼻饲管维护、吞咽障碍饮食指导）。操作中严格执行手卫生（七步洗手法）、无菌原则（换药时铺治疗巾、戴无菌手套），每次护理后记录皮肤状况（如压疮分期）、出入量（精确至50ml）。

2.专科护理：

-肿瘤患者：PICC导管维护（每周冲管、换药，观察穿刺点渗液）、癌痛管理（按三阶梯原则调整止痛药，动态评估NRS评分）；

-呼吸系统患者：家庭氧疗指导（调节氧流量至1-2L/min，避免高浓度氧中毒）、雾化吸入操作（选择生理盐水+布地奈德，指导正确呼吸方式）；

-神经系统患者：吞咽功能训练（冰刺激舌面、空吞咽练习）、防跌倒干预（指导使用四脚拐杖，家庭环境改造建议）。

（三）康复与功能训练

由康复治疗师制定个性化方案，每周至少1次现场指导，照护者参与学习：

1.肢体功能康复：针对偏瘫患者，进行良肢位摆放（患侧上肢外展30°、下肢中立位）、关节被动活动（每日2次，每个关节活动5-10次）；截瘫患者重点训练坐位平衡（从支撑坐到无支撑坐，每次维持5分钟）。

2.认知功能干预：对轻度认知障碍者，开展记忆训练（数字复述、物品回忆）、逻辑思维训练（简单拼图、分类游戏），每次30分钟，逐步增加难度。