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DRG付费制度改革对医院运营效率的影响_2026年5月

第一章问题导向与应用需求分析

1.1现实问题识别与背景分析

1.1.1行业现状与问题识别

随着我国医疗保障制度改革的不断深化，医保支付方式已从传统的按项目付费逐步向按病种分组付费转型。截至2026年，DRG付费制度已在全国绝大多数统筹地区落地实施，成为医保基金管理的核心工具。然而，在这一转型过程中，医疗机构面临着前所未有的运营压力与管理挑战。当前行业现状显示，部分医院在DRG付费初期出现了明显的“水土不服”现象，具体表现为医疗成本控制与医疗质量保障之间的矛盾日益凸显。一方面，医院为了控制成本、避免超支，可能存在推诿重症患者、分解住院、低码高编等投机行为；另一方面，传统的医院管理模式难以适应精细化付费机制的要求，导致运营效率不升反降。关键问题在于，医院管理者缺乏有效的数据工具来精准评估DRG改革对医院运营效率的具体影响，尤其是对病例组合指数（CMI）变化的量化评估机制尚不完善，这严重制约了医院的高质量发展路径。

1.1.2问题成因与影响机制分析

上述问题的产生具有深刻的制度背景与管理成因。从制度层面看，DRG付费制度通过预付制机制倒逼医院进行成本管控，但配套的监管体系与绩效评价机制尚在完善之中，导致医院在适应期内容易产生行为扭曲。从管理层面看，长期以来我国公立医院习惯于规模扩张式的发展模