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妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划

第一章组织体系与职责边界

1.1院级妇产科质量与安全管理委员会

1.1.1主任委员由分管副院长担任，副主任委员由妇产科主任、护理部主任担任，委员包括麻醉科、ICU、检验科、超声科、输血科、药剂科、信息科、医保办、病案室、法务部负责人。

1.1.2固定例会：每月第一周周三下午15:00—17:00，节假日不顺延；必要时启动临时会议，48小时内完成召集。

1.1.3决策权限：对年度质量目标、重点监测指标、重大不良事件定级、科室绩效分配方案拥有一票否决权；对科主任、护士长人事任免具有建议权。

1.2科级质量与安全管理小组

1.2.1组长为妇产科主任，副组长为病区护士长，下设医疗安全员、护理安全员、院感监控员、数据质控员、教学科研联络员、患者体验专员六岗，每岗AB角。

1.2.2日常运行：晨交班后10分钟快速质控会；每周三中午30分钟周质控会；每月末一次深度复盘会，采用“5Why+鱼骨图”双工具，会后24小时内发布会议纪要，48小时内完成整改派单。

1.2.3授权清单：医疗安全员可直接调阅全院电子病历、LIS、PACS、手麻系统；护理安全员可封存输液泵、胎心监护仪等可疑设备；院感监控员可越级叫停手术或分娩。

第二章法律法规与核心制度

2.1国家层面刚性文件清单

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