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医疗管理条例会议记录范文

会议时间：2024年6月15日14:00-17:30

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：李XX（副院长，分管医疗质量与安全）

参会人员：

-医务科：王XX（科长）、张XX（副科长）

-护理部：刘XX（主任）、陈XX（副主任）

-质控科：赵XX（科长）

-信息科：周XX（科长）

-药学部：吴XX（主任）

-院感科：郑XX（科长）

-门诊部：孙XX（主任）

-医患办：徐XX（主任）

-临床科室代表：内科主任杨XX、外科主任马XX、急诊科主任郭XX、产科主任林XX

记录人：办公室科员黄XX

一、会议背景与目标

主持人李XX开场说明：根据国家卫生健康委《医疗机构医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》及省级卫生健康委《关于进一步加强医疗机构医疗管理工作的通知》（XX卫医发〔2024〕12号）要求，结合我院2024年上半年医疗质量安全检查中发现的问题（详见《2024年1-5月医疗质量安全督查通报》），本次会议重点围绕“医疗管理条例落实难点、改进措施及责任分工”展开讨论，确保10月底前完成全流程整改，迎接三季度省级医疗质量专项检查。

二、议题一：医疗质量安全核心制度落实情况与改进

汇报人：医务科科长王XX

汇报内容：

1.现状总结：2024年1-5月，全院18项医疗质量安全核心制度平均执行率92.3%，较去年同期提升1.2个百分点，但存在3类突出问题：

-三级查房制度：2个科室（骨科、儿科）存在低年资医师代替上级医师查房现象，5月抽查中发现3例查房记录未在24小时内完成；

-会诊制度：跨科室会诊平均响应时间28分钟（要求≤30分钟），但1例急会诊（呼吸科请心内科）因会诊医师外出手术延迟至45分钟；

-手术安全核查：1例骨科手术（左膝置换）术前核查时，患者身份标识（腕带）与病历信息不一致（姓名同音不同字），经护士二次核对后纠正。

2.改进建议：

-三级查房：质控科牵头，6月20日前修订《三级查房实施细则》，明确“上级医师必须现场参与重点患者查房”“查房记录由本人签字确认”等要求；各临床科室6月底前完成全员培训，7月起医务科联合质控科每周抽查1个科室，结果与科室绩效挂钩（扣减1-3分/例）。

-会诊管理：门诊部负责，7月1日起启用“电子会诊派单系统”（与医生排班系统联动），急会诊自动推送至备班医师手机，超时未响应触发二级预警（发送至科室主任）；医务科每月通报会诊超时率，连续2月排名末位的科室主任约谈。

-手术安全核查：护理部、麻醉科联合制定《手术患者身份核查SOP》（包含“双人双核对+腕带二维码扫描验证”），7月10日前完成手术室、麻醉科、病房护士培训，8月起将核查遗漏纳入护理不良事件上报（每例扣护理质量分2分）。

讨论环节：

-外科主任马XX：建议在手术安全核查中增加“患者参与确认”环节（如询问患者姓名、手术部位），避免因患者表述不清导致的标识错误。

-急诊科主任郭XX：急会诊延迟问题需区分“医师在岗状态”，如遇手术、抢救等特殊情况，应允许医师委托同科室高年资医师代为会诊，建议在制度中补充“紧急情况下的授权流程”。

-质控科科长赵XX：可将核心制度执行率纳入科室“医疗质量积分”（每季度清零重计），积分低于80分的科室取消年度评优资格。

决议：

1.三级查房改进方案由质控科6月20日前修订，医务科7月起开展专项督查；

2.电子会诊系统7月1日上线，门诊部同步制定《系统操作规范》；

3.手术安全核查新增“患者参与确认”环节（意识清醒患者），《手术患者身份核查SOP》由护理部、麻醉科6月25日前联合发布；

4.急会诊授权流程由医务科6月20日前补充至《会诊制度》，明确“委托会诊需电话报备医务科”。

三、议题二：病历书写规范与质控强化

汇报人：质控科科长赵XX

汇报内容：

1.问题分析：2024年1-5月病历质控总扣分1245分（较去年同期增加15%），主要问题集中在：

-时效性：出院病历72小时归档率89.6%（目标≥95%），其中产科、心内科因患者周转快，归档延迟率分别达12%、10%；

-完整性：32份病历缺上级医师修改痕迹（电子病历未保留修改记录），15份手术记录未记录“术中出血量、输血量”等关键数据；

-规范性：18份病历存在“诊断名称不规范”（如将“2型糖尿病”简写为“DM2”）、“药物剂量单位缺失”（如“胰岛素12”未标注单位）。

2.改进措施：

-归档管理：信息科负责，6月20日前在电子病历系统