医疗质量存在问题及整改措施汇编.docx

医疗质量存在问题及整改措施汇编

一、病历书写质量问题及整改措施

存在问题：

1.部分病历记录时效性不足。抽查2023年1-6月住院病历200份，发现35份存在首次病程记录未在患者入院8小时内完成的情况，其中12份手术记录延迟至术后24小时后补写，关键时间节点（如抢救记录）未严格遵循“即时记录”要求，存在“回忆性记录”现象。

2.内容完整性与准确性欠缺。约20%的病历存在现病史描述模糊（如未详细记录既往用药史、过敏史）、体格检查遗漏阳性体征（如腹部手术患者未记录手术瘢痕位置及愈合情况）、辅助检查结果未分析（如影像学提示肺部结节未在病历中标注随访建议）等问题；6份死亡病历讨论记录