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术前评估确认协议

协议编号：_________

本《术前评估确认协议》（以下简称“本协议”）由以下双方于______年____月____日在中华人民共和国______省______市签订：

甲方（医疗机构）：

名称：____________________________________

地址：____________________________________

法定代表人：______________________________

联系方式：________________________________

乙方（患者/患者监护人）：

姓名：____________________________________

身份证号：________________________________

地址：____________________________________

联系方式：________________________________

鉴于甲方具备合法开展医疗服务的资质与能力，乙方因自身医疗需求拟接受甲方提供的手术治疗服务，为明确双方在术前评估阶段的权利义务，保障手术安全与双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规及行业监管规范，经双方协商一致，达成如下协议：

第一条定义与解释

1.1“术前评估”指甲方在乙方手术实施前，为确定乙方是否具备手术条件，对乙方的身体状况、既往病史、过敏史等相关信息进行收集、分析、判断，并制定手术风险应对方案的过程。

1.2“手术”指甲方为治疗乙方疾病或改善乙方身体状况，经双方协商一致确定实施的具体手术项目（详见附件《手术方案及术前评估内容清单》）。

1.3“不可抗力”指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害（如地震、洪水、台风等）、政府行为（如征收、征用、禁令等）、社会异常事件（如罢工、骚乱、战争等）。

第二条甲方权利与义务

2.1权利

2.1.1有权要求乙方如实、完整地提供个人基本信息、既往病史、过敏史、家族遗传病史等与手术相关的全部资料，并对资料的真实性进行核查。

2.1.2根据乙方提供的资料及实际检查情况，自主决定是否进行术前评估以及评估的方式、范围和深度。

2.1.3如发现乙方存在不适合手术的情形，有权拒绝为乙方实施手术，并向乙方说明理由。

2.2义务

2.2.1按照国家及行业规定的标准和规范，安排具备相应资质和专业能力的医务人员对乙方进行术前评估。

2.2.2在术前评估过程中，采用合理、必要的检查手段和方法，确保评估结果的准确性和可靠性。

2.2.3及时、全面地向乙方或其监护人告知术前评估的结果、手术风险、替代治疗方案等重要信息，并以书面形式让乙方或其监护人签字确认。

2.2.4妥善保管乙方在术前评估过程中提供的个人信息及相关资料，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律法规另有规定或为履行法定职责需要的除外。

第三条乙方权利与义务

3.1权利

3.1.1有权要求甲方按照约定的标准和规范进行术前评估，并及时获取术前评估结果及相关信息。

3.1.2有权自主选择是否接受甲方建议的手术方案，有权了解替代治疗方案及其风险、收益等情况。

3.1.3对甲方术前评估过程中的不当行为或违反本协议约定的行为，有权提出异议并要求甲方改正。

3.2义务

3.2.1如实、准确、完整地向甲方提供与手术相关的个人信息、病史资料等，不得隐瞒或虚构任何重要信息。

3.2.2积极配合甲方进行术前评估，按照甲方要求完成各项检查、检验及其他相关事项，不得故意拖延或拒绝。

3.2.3妥善保管甲方提供的术前评估相关资料，不得擅自涂改、损毁或丢失。

3.2.4未经甲方书面同意，不得将在术前评估过程中知悉的甲方商业秘密、医疗技术秘密等信息向任何第三方披露。

第四条履行标准

4.1甲方应严格按照国家卫生健康主管部门制定的《临床诊疗指南》《手术操作规范》等相关标准和规范开展术前评估工作，确保评估过程科学、严谨、规范。

4.2术前评估报告应包含但不限于乙方的身体状况分析、手术风险评估、手术耐受性评估、风险防范措施建议等内容，报告应由参与评估的医务人员签字确认，并加盖甲方公章。

4.3乙方应按照甲方要求的时间、方式和内容配合术前评估工作，确保评估工作能够顺利进行。

第五条违约责任

5.1若甲方未按照本协议约定的标准和规范进行术前评估，或未及时、全面地向乙方告知相关信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。

5.2若乙方未如实提供相关信息，或不配合甲方进行术前评估，导致术前评估无法正常进行或评估结果不准确，进而影响手术实施或给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，甲方有权