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小儿眼睑内翻矫正术知情同意书

患儿基本信息

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

家长（监护人）姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

一、疾病诊断与现状说明

经眼科专科检查（包括裂隙灯显微镜、角膜荧光素染色、眼睑形态评估等），患儿目前诊断为“小儿眼睑内翻”。眼睑内翻指眼睑（通常为下睑）边缘向眼球方向内卷，导致睫毛倒向角膜或结膜的异常状态。根据病因，本病可分为先天性（最常见于婴幼儿，多因眼睑皮肤、眼轮匝肌或睑板发育未成熟）、痉挛性（因眼部炎症、倒睫刺激或眼轮匝肌过度收缩引发）及瘢痕性（罕见于儿童，多因烧伤、感染等导致眼睑瘢痕挛缩）。

患儿当前主要临床表现为：

1.肉眼可见下睑（或上睑）缘向眼球方向内卷，部分或全部睫毛接触角膜；

2.频繁揉眼、流泪、畏光（因睫毛摩擦角膜引发刺激症状）；

3.裂隙灯检查可见角膜上皮点状缺损（荧光素染色阳性），部分区域可见浅层混浊（提示角膜损伤已达上皮下）；

4.结膜充血（因持续刺激导致结膜炎症反应）。

若不及时干预，睫毛反复摩擦角膜可能进一步引发角膜溃疡、新生血管增生，甚至角膜瘢痕形成，最终影响患儿视力发育（儿童角膜处于快速发育阶段，损伤后修复能力虽强，