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立案信息及涉诉情况确认表

为进一步防范和打击虚假诉讼，维护司法权威和司法秩序，根据《宁波市中级人民法院关于防范和打击虚假诉讼的实施意见（试行）》等规定，原告（申请人）及其诉讼代理人在法院立案时应如实填写如下信息（请在方框内勾选）：

是否已经签署《诚信诉讼承诺书》？

是

否

其他需说明情况：

是否已签署《送达地址确认书》并知悉其中载明的告知事项？

是

否

其他需说明情况：

是否提供的被告（被申请人）住所地和联系方式完整、正确？

是

否

其他需说明情况：

除本次案件之外，原告（申请人）近五年是否还存在其他涉诉情况？

是

其他涉诉案件数量？□1-5件；□6-10件；□10-50件；□50件以上

否

是否曾因虚假诉讼受到惩戒？

是

其他需说明情况：

否

填写人（签名或盖章）：填写日期：

若无法填写或拒不填写，请立案人员在此备注：